تعلّم // أطلس زراعة الأعضاء

الأعضاء الخمسة التي تنتقل.

الكبد والكلية والبنكرياس والقلب والرئتان: خمسة أعضاء تنتقل من متبرع إلى متلقٍ. في كل لوحة، اقرأ عملية المتبرع ثم عملية المتلقي: كل خطوة تُظلّل جزءها بالطباشير الأحمر (sanguine)، وتظهر الـanastomoses خطوطَ قطع بالترتيب الذي تُجرى به عادةً.

T12L1L2L3TPRLالجسم، من الأمام
الجسم // اختر عضوًا لتبدأ
  1. اللوحة Vالرئتانافتح اللوحة
  2. اللوحة IVالقلبافتح اللوحة
  3. اللوحة Iالكبدافتح اللوحة
  4. اللوحة IIIالبنكرياسافتح اللوحة
  5. اللوحة IIالكليةافتح اللوحة

التشريح ثلاثي الأبعاد: BodyParts3D، © The Database Center for Life Science، بترخيص CC Attribution-Share Alike 2.1 Japan. النماذج في هذه الصفحة مقتبسة منه، وتُنشر بالترخيص نفسه.

  1. اللوحة Iالكبد
  2. اللوحة IIالكلية
  3. اللوحة IIIالبنكرياس
  4. اللوحة IVالقلب
  5. اللوحة Vالرئتان

مرّر عبر خطوات اللوحة فتُلوِّن كل خطوة جزءها. انقر على خطوة، أو على تسمية في اللوحة، لعرضها.

الشكل 01 // زراعة الكبد

دراسة // الكبد، من الأمام

اللوحة I // الكبد

فص، أو section، أو الكبد كاملًا.

من الأمام، يفصل الـfalciform ligament بين الفصّين الأيمن والأيسر تشريحيًا، لكن التقسيم الوظيفي هو Cantlie's line، الممتد من قاع المرارة إلى الوريد الأجوف السفلي (IVC) في مستوى الوريد الكبدي الأوسط2. وللكبد ثمانية Couinaud segments، لكلٍّ منها فرع من الـportal triad وoutflow وتصريف صفراوي خاص بها، وتمر الأوردة الكبدية بينها2. ويتبرع المتبرع الحي بمجموعة من الـsegments الكاملة، أما كبد المتبرع المتوفى فيمكن زراعته كاملًا3.

الطبقة 01التشريح

تعلّم الكبد خريطةً من الـsegments قبل أن تتعلّم العمليات: لكل واحد من Couinaud segments الثمانية inflow وoutflow وتصريف صفراوي مستقل خاص به، ولذلك يمكن تقسيم الكبد بين الـsegments إلى جزأين عاملين: الـgraft، وما يتبقى من كبد المتبرع (remnant)2.

  1. الكبد أكبر غدة في الجسم، ويقع في الربع العلوي الأيمن (right upper quadrant) تحت النصف الأيمن من الحجاب الحاجز2. ويترك الـcoronary ligament، وهو أكبر أربطته، bare area على سطحه الخلفي، وتُثبّت الطبقة الخلفية لهذا الـligament الكبدَ بالكلية اليمنى2. وعند الـhilum يتصل بالاثني عشر عبر الـhepatoduodenal ligament، وهو الحافة الحرة اليمنى للـlesser omentum، الذي يحمل الـportal triad ويشكّل الجدار الأمامي للثقبة الثربية (epiploic / Winslow's foramen)2.

    المصدر2

  2. يمتد Cantlie's line من قاع المرارة إلى الـsuprahepatic inferior vena cava (IVC)، في مستوى الوريد الكبدي الأوسط، ويقسم الكبد إلى right hemiliver وleft hemiliver؛ وظل الاعتقاد عقودًا أن الـfalciform ligament هو الحد الفاصل الحقيقي2. وفي مصطلحات Brisbane 2000، تؤلّف الـsegments II وIII الـleft lateral section، وتؤلّف الـsegment IV، بقسميها IVa في الأعلى وIVb في الأسفل، الـleft medial section؛ وتؤلّف الـsegments V وVIII الـright anterior section، والـsegments VI وVII القطاعَ الخلفي الأيمن (right posterior section)221. وتجري الفروع البابية داخل الـsegments بينما تمر الأوردة الكبدية الرئيسية الثلاثة بينها، ويتلقى الـcaudate lobe، أي الـsegment I، أوعيةً وقنواتٍ صفراوية من الجانبين الأيمن والأيسر كليهما، وتصبّ أوردته في الـIVC مباشرةً2.

    المصادر221

  3. في النمط المعتاد، الذي شوهد في 757 من 1000 كبد متبرَّع بها، ينشأ الـcommon hepatic artery من الـcoeliac axis، ويعطي الـgastroduodenal artery، ثم يستمر بوصفه الـproper hepatic artery، الذي ينقسم إلى شريانين كبديين أيمن وأيسر9. وكانت أشيع الـvariants: replaced أو accessory right hepatic artery من الـsuperior mesenteric artery (SMA)، في 106 أكباد، وreplaced أو accessory left hepatic artery من الـleft gastric artery، في 97 منها؛ وفي 15 كبدًا نشأ الـcommon hepatic artery بأكمله من الشريان المساريقي العلوي9. ويمر الـright hepatic artery خلف الـcommon hepatic duct لدى 80 إلى 90% من الناس2. ويجب تحديد كل variant artery حتى تصل التروية الشريانية إلى الـgraft كله، والـvariant arterial anatomy عامل خطر لتخثّر الشريان الكبدي المبكر (early hepatic artery thrombosis)911.

    المصادر2911

  4. يبدأ الوريد البابي، وطوله نحو 8 سم ولا صمامات فيه، حيث يلتقي الوريد الطحالي بالـsuperior mesenteric vein أمام الـIVC؛ وعند الـhilum يسلك فرعه الأيسر مسارًا أطول وأكثر أفقية خارج الكبد، وينقسم فرعه الأيمن إلى فرعين أمامي وخلفي2. ويغادر الدم الكبدَ عبر ثلاثة أوردة كبدية رئيسية، أيمن وأوسط وأيسر: يشترك الأوسط والأيسر في جذع واحد قبل الـIVC لدى نحو 65 إلى 85% من الناس، ويوجد accessory inferior right hepatic vein لدى 21 إلى 48% منهم2. وفي الـright lobe graft، تُوصَل الـinferior right hepatic veins التي يزيد قطرها على 5 مم بالـIVC، وإذا أُخذ الـgraft دون الوريد الكبدي الأوسط، يُعاد بناء فروعه من الـsegments V وVIII التي يزيد قطرها على 5 مم، لأن الـsegments غير المصرَّفة تحتقن1417.

    المصادر21417

  5. في الـhepatoduodenal ligament يقع الوريد البابي خلف القناة الصفراوية المشتركة، الواقعة إلى يمينه قليلًا، وخلف الـproper hepatic artery، الواقع إلى يساره قليلًا2. وتعتمد القناة على الشريان: فانسداد الشريان الكبدي من أسباب نخر القناة الصفراوية، والـearly non-anastomotic strictures هي ischaemic-type biliary lesions عادةً13. والمضاعفات الصفراوية (biliary complications) هي أشيع المضاعفات بعد زراعة الكبد، بمعدل حدوث يتراوح بين 10 و32%13.

    المصادر213

  6. قبل التبرع من متبرع حي يقدّر الفريق وزن الـgraft نسبةً مئوية من وزن جسم المتلقي، وهي الـgraft-to-recipient weight ratio (GRWR)، ويقدّر حجمه مقارنةً بالـstandard liver volume للمتلقي؛ ويرتفع الخطر عند GRWR تقارب 0.8% أو حين يقل حجم الـgraft عن 40% من الحجم المعياري14. ويقدّم مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث (KFSHRC) عملية المتلقي بالروبوت للـright grafts التي يقل وزنها عن 900 غرام مع GRWR متوقعة تتجاوز 0.80%، ولا يقدّمها حين تحتاج أوردة إضافية من الـsegment V أو VIII إلى الوصل4. وبعد الزراعة، يُفحص الشريان الكبدي بالـDoppler ultrasound، ويُعدّ الـmagnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) الـgold standard لتشخيص المضاعفات الصفراوية1113.

    المصادر4111314

نقاط جوهرية

  • يفصل Cantlie's line، في مستوى الوريد الكبدي الأوسط، بين الـright hemiliver والـleft hemiliver؛ أما الـfalciform ligament فلا يفصل بينهما2.
  • نحو كبد واحد من كل أربعة أكباد متبرَّع بها فيه variant hepatic artery: ففي 1000 كبد، لم يكن النمط المعتاد موجودًا في 243 منها9.
  • يتضرر الـgraft الصغير من زيادة الـportal flow: فالتدفق الزائد يرفع الـsinusoidal pressure، وعبر الـhepatic artery buffer response يُخفض التدفق الشرياني14.
  • الـearly hepatic artery thrombosis أقل شيوعًا لدى البالغين منه لدى الأطفال، 2.9% مقابل 8.3%، لكن نحو نصف الـgrafts المصابة يُستبدل11.
  • يتلقى الـcaudate lobe، أي الـsegment I، أوعية من الجانبين الأيمن والأيسر كليهما، وتصبّ أوردته في الـIVC مباشرةً2.

الطبقة 02العملية

المتبرع

  1. الـsegments من V إلى VIII، وهي الـgraft المعتاد من المتبرع الحي للبالغين. وفي أول ثلاث حالات أُجريت كاملةً بالروبوت في مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث (KFSHRC) بالرياض، تراوحت الـgraft-to-recipient weight ratio بين 0.81 و1.10% (ويُختار المتلقي للجراحة الروبوتية حين يُتوقع أن تتجاوز 0.80%)، واحتفظ المتبرعون بما يُقدَّر بـ32 إلى 42% من الكبد4.

    لماذا
    يحتاج البالغ إلى قدر كافٍ من الكبد العامل. ففي 276 عملية زراعة من متبرعين أحياء، كان الـone-year actuarial graft survival في الحالات الـelective بنسبة 42% حين قلّ وزن الـgraft عن 0.8% من وزن جسم المتلقي، مقابل 92% عند نسبة 1 إلى 3%10، واعتمد consensus دولي حديث الـgraft-to-recipient weight ratio (GRWR) عند 0.8 حدًّا آمنًا للبالغين14. والفص الأيمن هو الـgraft المعتاد للبالغين: ففي سلسلة تايوانية من 380 متبرعًا، تبرّع 93.4% منهم بنصف الكبد الأيمن (right hemi-liver)16.
    انتبه إلى
    تحدث small-for-size syndrome، مع cholestasis وcoagulopathy وascites، حين يكون الـgraft أصغر من أن يستوعب الـportal flow الذي يصله ويلبّي حاجة المتلقي؛ فالـsinusoids يُتلفها التدفق الزائد14. وأوردة الـsegments V وVIII فروعٌ من الوريد الكبدي الأوسط: فإذا أُخذ الـgraft دون هذا الوريد، يُعاد بناء الفروع التي يزيد قطرها على 5 مم باستخدام grafts، وتُربط الفروع الأصغر17.
    على اللوحة
    يتلوّن الفص الأيمن: الـsegments من V إلى VIII، أي كل ما يقع يمين Cantlie's line، وهو في هذا المنظر الأمامي على يسارك.

    المصادر410141617

  2. الـsegments من II إلى IV. وقد أبلغ مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث عن أول عمليتين لزراعة الكبد من متبرع حي بـleft graft، أُجريتا كاملتين بالروبوت6.

    لماذا
    يُبقي الفص الأيسر للمتبرع جزءًا أكبر من كبده: ففي تلك السلسلة احتفظ متبرعو الفص الأيسر بنسبة أكبر من الحجم الكلي لكبدهم مقارنةً بمتبرعي الفص الأيمن16. ولم تُظهر الدراسات الحديثة أن لاستخدام الـleft lobe grafts أثرًا سلبيًا14.
    انتبه إلى
    نقطة ضعفه الحجم: فقد يحتوي الـleft lobe graft على نسيج كبدي عامل أقل مما يحتويه right lobe graft بالحجم نفسه14، وكانت نتائج الـgrafts التي يقل وزنها عن 0.8% من وزن المتلقي أسوأ10.
    على اللوحة
    يتلوّن الفص الأيسر: الـsegments من II إلى IV، يسار Cantlie's line، وهو في هذا المنظر على يمينك.

    المصادر6101416

  3. الـsegments II وIII، أي القطاع الأيسر الجانبي (left lateral section)21.

    لماذا
    تؤلّف الـsegments II وIII قطاعًا واحدًا (section)، ولكل segment منها inflow وoutflow وتصريف صفراوي خاص به، فيمكن أخذ الـsection كاملًا221. ويُستخدم للأطفال، وقد يكون حتى هذا الـgraft أكبر مما يحتمله رضيع صغير: فيمكن تصغيره أكثر إلى hyperreduced graft، تجنبًا لمضاعفات كِبَر الحجم (large-for-size)15.
    انتبه إلى
    الـgraft الكبير جدًا خطر كالصغير جدًا: ففي سلسلة كيوتشي (Kiuchi)، كانت المضاعفات الوعائية والرفض الحاد أكثر في الـgrafts التي بلغ وزنها 3% أو أكثر من وزن المتلقي10. وشرايين الأطفال أكثر عرضة للتخثر: إذ بلغت نسبة الـearly hepatic artery thrombosis لدى الأطفال 8.3% مقابل 2.9% لدى البالغين11.
    على اللوحة
    يتلوّن الـleft lateral section، أقصى يسار الكبد، وهو في هذا المنظر الطرف الواقع على يمين اللوحة.

    المصادر210111521

  4. تقسم عملية المتبرع الكبد على امتداد المستويات المرسومة في اللوحة، بحيث يكون كل graft مجموعة من الـsegments الكاملة. وأعلن مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث في 2024 أنه يقدّم الـdonor hepatectomy بالروبوت لجميع متبرعيه، بعد أكثر من 1000 عملية donor hepatectomy طفيفة التوغل4.

    لماذا
    لكل segment الـinflow والـoutflow والتصريف الصفراوي المستقل الخاص به، وتمر الأوردة الكبدية الرئيسية بين الـsegments، فالقطع على امتداد هذه المستويات يُبقي الـgraft والجزء المتبقي من كبد المتبرع (remnant) كليهما عاملًا2. ثم ينمو الـremnant من جديد: ففي 380 متبرعًا تجدّد حتى بلغ حجمًا مماثلًا لحجم الكبد كاملًا قبل التبرع16.
    انتبه إلى
    سلامة المتبرع أولًا. وجد meta-analysis نُشر في 2026، شمل 7 دراسات وأكثر من 15,000 متبرع بالغ، أن عمليات نقل الدم أقل والـmorbidity الإجمالية لدى المتبرعين أقل في الـdonor hepatectomy بالروبوت منها في الـdonor hepatectomy بالمنظار، دون فرق في المضاعفات الكبرى أو الوفيات18. ومنحنى التعلّم حاد، لأن نسيج الكبد هش، والسيطرة على النزيف تحتاج إلى خبرة19.
    على اللوحة
    تظهر مستويات التقسيم خطوطَ قطع: أحدها على امتداد Cantlie's line بين الفصين الأيمن والأيسر، والآخر بين الـsegment IV والـleft lateral section.

    المصادر24161819

الـback table

  1. على الـback table، إذا أُخذ الفص الأيمن مع وريده الكبدي الأوسط، يُوصَل هذا الوريد بالوريد الكبدي الأيمن لتكوين فتحة مثلثة واحدة واسعة17. وإذا أُخذ الفص الأيمن دون هذا الوريد، يُعاد بناء فروع الـsegments V وVIII التي يزيد قطرها على 5 مم بـgrafts من expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE)، ثم تُوصَل بالوريد الكبدي الأيمن فتحةً واحدة، وتُربط الفروع الأصغر؛ وفي الحالتين، تُستبقى الـinferior right hepatic veins التي يزيد قطرها على 5 مم لتُوصَل بالوريد الأجوف السفلي كلٌّ على حدة17.

    لماذا
    يجب أن يُصرَّف كل جزء من الـgraft: فإعادة بناء الـhepatic venous outflow ضرورية لمنع احتقانه17، والـsegments غير المصرَّفة تُضعف أيضًا الكبد المجاور لها14.
    انتبه إلى
    عرض الفتحة مهم: ففي تلك السلسلة التي شملت 52 graft، رفع قطرُ الـanastomosis البالغ 30 مم أو أقل خطرَ مضاعفات الـoutflow بنسبة أرجحية (odds ratio) بلغت 14.3، وكان انسداد واحد قاتلًا17. وفُحصت كل anastomosis بالـDoppler ultrasound على الـback table، ثم مرة أخرى بعد إعادة التروية (reperfusion)17.
    على اللوحة
    يتلوّن الفص الأيمن مجددًا: يُبنى الـoutflow عند حافته العلوية، حيث تغادره الأوردة الكبدية إلى الـIVC.

    المصادر1417

المتلقي

  1. يُزرع الكبد الكامل إما بطريقة piggyback، التي تحافظ على الـIVC لدى المتلقي وتحتاج إلى bypass ونقل دم أقل، وإما بالطريقة التقليدية، التي تستبدل الـIVC لدى المتلقي وتستخدم تقليديًا veno-venous bypass، وهو مضخة تعيد الدم من الساقين والأمعاء إلى القلب ما دام الـIVC مغلقًا بالملقط3. أما الـright lobe graft من متبرع حي، فيُوصَل وريده الكبدي الأيمن بالـIVC تحت ملقط جزئي (partial clamp)4.

    لماذا
    يُوصَل الـoutflow أولًا، قبل أن يدخل الـgraft أيُّ دم4. والـgraft الذي لا يستطيع التصريف يحتقن، والمناطق غير المصرَّفة تُضعف أيضًا الكبد المحيط بها14. وتحافظ طريقة piggyback على الـIVC لدى المتلقي: ففي network meta-analysis شمل 40 دراسة و10,238 مريضًا، قصّرت طرق piggyback مدة العملية واحتاجت إلى نقل دم أقل من الـcaval replacement، مع نتائج متماثلة بعدها12.
    انتبه إلى
    الـoutflow الملتوي أو الضيق يسدّ الـgraft. ففي سلسلة من 1067 عملية زراعة، أُبقي الجزء العلوي من الوريد الأجوف في الـgraft قصيرًا لمنع الـkinking، وفُتحت الأوردة الكبدية الثلاثة لدى المتلقي في cuff واحد لتوسيع الـanastomosis؛ وبلغ معدل الـvenous outflow stenosis بعد الزراعة بطريقة piggyback نسبة 0.54%3. وظل الـcaval replacement هو الخيار حين يكون الورم قريبًا من الوريد الأجوف السفلي3.
    على اللوحة
    يتلوّن الـgraft كله، ويمتد خط قطع على حافته العلوية، حيث تلتقي الأوردة الكبدية بالـIVC تحت الحجاب الحاجز.

    المصادر341214

  2. يُوصَل ثانيًا4. وفي الـhepatoduodenal ligament يقع الوريد البابي في الخلف، والقناة الصفراوية المشتركة إلى يمينه والشريان الكبدي إلى يساره12.

    لماذا
    بعد تجهيز الـoutflow، يُوصَل الوريد البابي بخيط 6/0 متصل (continuous suture) في السلسلة الروبوتية4، ثم يُفكّ الـportal clamp فيُعاد إرواء الـgraft بالدم20.
    انتبه إلى
    قد يسبب الـreperfusion ما يُعرف بـpost-reperfusion syndrome: ينخفض ضغط الدم ويرتفع ضغط الشريان الرئوي، ويُعتقد أن السبب هو الدم البارد الحمضي الذي يدخل الدورة الدموية عند فك الملقط20. وفي الـgraft الصغير من متبرع حي يكمن الخطر في زيادة الـportal flow؛ ويُوصى بأن يكون الـportal pressure أقل من 15 mmHg، ولا سيما إذا كان المتبرع أكبر سنًا أو كان الـgraft هامشيًا (marginal)14.
    على اللوحة
    خط القطع عبر الوريد البابي، أوسط البنى الثلاث أسفل الكبد.

    المصادر1241420

  3. يُوصَل ثالثًا، بغرز منفصلة (interrupted sutures) في السلسلة الروبوتية4.

    لماذا
    دون تدفق شرياني قد تموت القناة الصفراوية: فانسداد الشريان الكبدي من أسباب نخر القناة الصفراوية13. وفي systematic review شملت 21,822 عملية زراعة، حدث الـearly hepatic artery thrombosis في 4.4% منها؛ واستُبدل 53.1% من تلك الـgrafts، وتوفي ثلث المرضى11.
    انتبه إلى
    ومن عوامل الخطر المذكورة: الـarterial conduits، والـvariant arterial anatomy، وطول العملية، وانخفاض وزن المتلقي11. ويمكن أن يخفض الـportal flow المرتفع التدفقَ الشرياني أيضًا، عبر استجابة الشريان الكبدي التعويضية (hepatic artery buffer response)14. وتستخدم السلسلة الروبوتية غرزًا منفصلة دقيقة (fine interrupted sutures) مقاس 7/0 أو 8/04.
    على اللوحة
    خط القطع على الوعاء أسفل الكبد إلى يمين الوريد البابي في اللوحة (يسار المريض): الشريان الكبدي.

    المصادر4111314

  4. أخيرًا: قناة إلى قناة (duct-to-duct)4، أو Roux-en-Y hepaticojejunostomy إلى loop من الـjejunum. وفي primary sclerosing cholangitis، ربط meta-analysis نُشر في 2026 شمل 12 دراسة non-randomised بين Roux-en-Y وsurvival أفضل للمرضى والـgrafts، وإن كانت طريقة duct-to-duct تسبب cholangitis أقل8.

    لماذا
    تأتي القناة الصفراوية أخيرًا4. فطريقة duct-to-duct تحافظ على الـsphincter of Oddi وعلى الـendoscopic access، وتستغرق وقتًا أقل، وخطر الـseptic complications معها أقل؛ ويُستخدم loop من الـjejunum حين يكون لدى المتلقي مرض صفراوي، أو تختلف القناتان في الحجم، أو بعد جراحة صفراوية سابقة أو إعادة زراعة13.
    انتبه إلى
    التسرّبات تحدث مبكرًا، والتضيّقات مبكرًا أو متأخرًا: تمثّل التسرّبات نحو 23% من المضاعفات الصفراوية، والـanastomotic strictures نحو 47%13. وتحدث التضيّقات بعد 5 إلى 15% من عمليات الزراعة، وتصل إلى 30% بعد grafts المتبرعين الأحياء13.
    على اللوحة
    خط القطع على القناة الصفراوية، البنية الواقعة إلى يسار الوريد البابي في اللوحة (يمين المريض).

    المصادر4813

الروبوتية

في مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث أُجريت الـdonor hepatectomy والـanastomoses الأربع كلها في المتلقي بالروبوت4567؛ ويُخرَج الكبد الأصلي ويُدخَل الـgraft عبر شق في أسفل البطن طوله 12 سم4. وفي أغسطس 2023 أعلن المركز ما يصفه بأنه أول recipient hepatectomy وgraft implantation كاملين بالروبوت في العالم، بـgraft من متبرع حي أُجريت عمليته كاملةً بالروبوت4؛ ثم تبعتها سلسلة أولى من 10 حالات5، ثم الزراعة بالفص الأيسر (left grafts)6 والأطفال: فقد شملت سلسلته الأولى من زراعات الكبد بالروبوت الخالص لدى الأطفال 7 حالات، منها 6 grafts جزئية أُجريت كاملةً بالروبوت، و1 بكبد كامل من متبرع domino زُرع بالروبوت7.

حيث تختلف الممارسة

تختلف الممارسة: يُزرع الكبد الكامل بطريقة piggyback أو مع استبدال الوريد الأجوف (caval replacement)3، وتُوصَل القناة الصفراوية بطريقة duct-to-duct أو إلى عروة معوية (Roux-en-Y loop)8.

أين ينشر مستشاروناد. ديميتري رابتيس وأ.د. ديتر برورينغ عن زراعة الكبد من متبرع حي بالروبوت.14 ورقة علمية في صفحة الأبحاث

المصادر 21

  1. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. 1918 (the archive.org scan), p. 681. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  2. Kostov S, Selçuk I, Watrowski R, et al. Surgical anatomy of the liver: significance in ovarian cancer surgery. Diagnostics 2023;13(14):2371. doi:10.3390/diagnostics13142371 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  3. Nishida S, Nakamura N, Vaidya A, et al. Piggyback technique in adult orthotopic liver transplantation: 1067 liver transplants. HPB 2006;8(3):182-8. doi:10.1080/13651820500542135 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  4. Broering DC, Raptis DA, Elsheikh Y. Pioneering fully robotic donor hepatectomy and robotic recipient liver graft implantation: a new horizon in liver transplantation. Int J Surg 2024;110(3):1333-1336. doi:10.1097/JS9.0000000000001031 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  5. Broering DC, Elsheikh Y, Malago M, et al. Outcomes of fully robotic recipient living donor liver transplant in relation to the open approach. Transplantation 2024;108(12):2396-2402. doi:10.1097/TP.0000000000005109 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  6. Broering DC, Raptis DA, Elsheikh Y. Fully robotic recipient left graft living donor liver transplantation. Am J Transplant 2025;25(8):1784-1787. doi:10.1016/j.ajt.2025.03.027 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  7. Broering DC, Rescigno L, Elsheikh Y, et al. First series of purely robotic liver transplantation in children. Am J Transplant 2026. doi:10.1016/j.ajt.2026.10.007 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  8. Faleiro MD, et al. Duct-to-duct versus hepaticojejunostomy reconstruction after liver transplantation for primary sclerosing cholangitis: meta-analysis. Transplantation 2026;110(4):e774-e784. doi:10.1097/TP.0000000000005639 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  9. ورقة علمية Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 1994;220(1):50-2. doi:10.1097/00000658-199407000-00008 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 8024358 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  10. ورقة علمية Kiuchi T, Kasahara M, Uryuhara K, et al. Impact of graft size mismatching on graft prognosis in liver transplantation from living donors. Transplantation 1999;67(2):321-7. doi:10.1097/00007890-199901270-00024 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 10075602 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  11. ورقة علمية Bekker J, Ploem S, de Jong KP. Early hepatic artery thrombosis after liver transplantation: a systematic review of the incidence, outcome and risk factors. Am J Transplant 2009;9(4):746-57. doi:10.1111/j.1600-6143.2008.02541.x (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 19298450 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  12. ورقة علمية Khajeh E, Ramouz A, Aminizadeh E, et al. Comparison of the modified piggyback with standard piggyback and conventional orthotopic liver transplantation techniques: a network meta-analysis. HPB (Oxford) 2023;25(7):732-746. doi:10.1016/j.hpb.2023.02.017 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 37120378 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  13. ورقة علمية Vernuccio F, Mercante I, Tong XX, et al. Biliary complications after liver transplantation: a computed tomography and magnetic resonance imaging pictorial review. World J Gastroenterol 2023;29(21):3257-3268. doi:10.3748/wjg.v29.i21.3257 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 37377585 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  14. ورقة علمية Reddy MS, Gopal PV. Small for size syndrome in living donor liver transplantation: prevention and management. J Clin Exp Hepatol 2025;15(2):102458. doi:10.1016/j.jceh.2024.102458 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 39722782 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  15. ورقة علمية Namgoong JM, Hwang S, Song GW, et al. Pediatric liver transplantation with hyperreduced left lateral segment graft. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg 2020;24(4):503-512. doi:10.14701/ahbps.2020.24.4.503 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 33234754 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  16. ورقة علمية Wang WC, Wu TH, Hung HC, et al. Liver regeneration of living donor after liver donation for transplantation: disparity in the left and right remnant liver. Medicine (Baltimore) 2024;103(14):e37632. doi:10.1097/MD.0000000000037632 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 38579088 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  17. ورقة علمية Le HT, Vu QV, Le TV, Tran TM. Long-term patency and complications of single orifice hepatic venous outflow reconstruction in right lobe graft living donor liver transplantation: a Vietnamese center experience. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg 2025;29(4):390-395. doi:10.14701/ahbps.25-109 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 40825725 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  18. ورقة علمية Al Sayed M, Albashier M, Altabbaa H, et al. From laparoscopy to robotics in living donor hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of comparative outcomes. J Robot Surg 2026;20(1). doi:10.1007/s11701-026-03360-2 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 42133269 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  19. ورقة علمية Kakos CD, Papanikolaou A, Ziogas IA, Tsoulfas G. Global dissemination of minimally invasive living donor hepatectomy: what are the barriers? World J Gastrointest Surg 2023;15(5):776-787. doi:10.4240/wjgs.v15.i5.776 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 37342850 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  20. ورقة علمية Gao Q, Cai JZ, Dong H. A review of the risk factors and approaches to prevention of post-reperfusion syndrome during liver transplantation. Organogenesis 2024;20(1):2386730. doi:10.1080/15476278.2024.2386730 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 39097866 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  21. ورقة علمية Agostini A, Borgheresi A, Floridi C, et al. The role of imaging in surgical planning for liver resection: what the radiologist need to know. Acta Biomed 2020;91(8-S):18-26. doi:10.23750/abm.v91i8-S.9938 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 32945275 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)

الشكل 02 // زراعة الكلى

دراسة // الـright iliac fossa، من الأمام

اللوحة II // الكلية

إلى الـright iliac fossa.

تنظر اللوحة إلى الـright iliac fossa لدى المتلقي، حيث يُوضع معظم الـkidney grafts، خارج الغشاء البريتوني (peritoneum)24. والـgraft هنا كلية يسرى من متبرع حي مقلوبة، بحيث تقع حويضتها وحالبها في الأمام ووريدها في العمق11516؛ ويُظهر الرسم الصغير أعلى اليمين تلك الكلية في جسم المتبرع. وتُترك الكليتان الأصليتان عادةً في مكانهما: فحتى في الـpolycystic kidney disease، لم تُستأصل إحداهما أو كلتاهما إلا لدى 18.7% من المتلقين في أحد المراكز14.

الطبقة 01التشريح

عمليتان في موضعين: تخرج كلية المتبرع من الـretroperitoneum، ويدخل الـgraft الـiliac fossa لدى المتلقي، خارج الغشاء البريتوني، بجوار العضلة القطنية (psoas)915. وتتكرر في الخطوات مسألتان تشريحيتان: ترتيب البنى عند الـhilum، وأن لحالب الـgraft مصدرًا واحدًا فقط للتروية15.

  1. لدى المتبرع تقع الكلية اليسرى retroperitoneal: ويُوصل إليها بإزاحة القولون الأيسر نحو الخط الناصف لفتح الـretroperitoneal space، ثم فتح الـGerota's fascia المحيطة بالكلية9. ولدى المتلقي يدخل الـgraft الـiliac fossa بمدخل extraperitoneal، في gutter يُصنع بجوار العضلة القطنية (psoas)15. وتُفضَّل الحفرة اليمنى عادةً، لأن الـexternal iliac vein فيها أقرب إلى السطح3 ويسلك مسارًا أكثر أفقية15.

    المصادر3915

  2. تحافظ البنى عند الـhilum على ترتيب ثابت من الأمام إلى الخلف: الوريد الكلوي، ثم الشريان، ثم الحويضة والحالب15. وحين توضع الكلية في حفرة الجهة المقابلة، كالكلية اليسرى في الحفرة اليمنى، يصبح الـcollecting system أكثر البنى أماميةً، مما يُبعد الحالب عن الأوعية الحرقفية15. ولهذا يُظهر الـgraft في هذه اللوحة الحويضة والحالب في الأمام والوريد في الأعمق15.

    المصدر15

  3. تعدد الشرايين الكلوية شائع: إذ شوهد لدى 18.2% من 214 متبرعًا حيًا في إحدى السلاسل، دون أن تسوء وظيفة الكلية المزروعة10. ولا يلزم إنقاذ كل شريان: فالشريان الذي يقل قطره عن 1 مم، ولا سيما المتجه إلى الـupper pole، يجوز ربطه إذا كانت المنطقة التي تبقى دون دم أقل من 15% من الـupper pole أو الـmiddle pole، أما الـlower-pole arteries التي يزيد قطرها على 1 مم فينبغي وصلها كلما أمكن، لمنع ischaemia الحالب3. ويعتمد حالب الـgraft في ترويته اعتمادًا كاملًا على فروع الشريان الكلوي المحفوظة15.

    المصادر31015

  4. توصي إرشادات Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) بأخذ الكلية اليسرى ما لم يوجد سبب لأخذ اليمنى، لأن الـvenous pedicle الأطول يجعل العملية أيسر18. وتُقطع روافد الوريد الكلوي الأيسر، أي الـgonadal vein والـadrenal vein والـlumbar veins، في عملية المتبرع9. وفي meta-analysis شمل 105 دراسات، وُجد الـretroaortic left renal vein، الذي يجري خلف الأبهر، لدى نحو 3% من الناس، والـcircumaortic، الذي يطوّق الأبهر، لدى نحو 3.5%، والـmultiple renal veins لدى 16.7%، وهي أشيع بكثير في الجهة اليمنى (16.6%) منها في اليسرى (2.1%)19.

    المصادر91819

  5. يعتمد الحالب المزروع في ترويته اعتمادًا كاملًا على فروع الشريان الكلوي المحفوظة، التي تجري في النسيج المحيط به؛ والـischaemia في طرفه البعيد (distal end) سبب رئيسي لمشكلات الحالب المبكرة، وتحدث معظم الـleaks عند هذا الطرف15. ولذلك يؤخذ الحالب مع 1 سم على الأقل من ذلك النسيج، ويُقصّ إلى أقصر طول ممكن لتقليل الـischaemic complications اللاحقة3.

    المصادر315

  6. توصي KDIGO بتصوير الكلى، مثل الـcomputed tomography (CT) angiography، لكل مرشح للتبرع من الأحياء18؛ فهو يحدد عدد الأوعية الكلوية ومسارها وتفرّعها، ولا سيما الوريد الكلوي10. وحين تختلف الكليتان، أو يكون في إحداهما خلل لا يمنع التبرع، تكون الكلية الأشد تأثرًا هي التي يُتبرَّع بها18. وبعد الزراعة، تحدث المضاعفات الوعائية لدى 3 إلى 15% من المتلقين، ويُفضَّل العلاج الموجَّه بالتصوير (image-guided) على الإصلاح الجراحي20.

    المصادر101820

نقاط جوهرية

  • من الأمام إلى الخلف عند الـhilum: الوريد، فالشريان، فالحويضة؛ والكلية اليسرى الموضوعة في الحفرة اليمنى تُقلب بحيث تصير حويضتها في الأمام15.
  • تؤخذ الكلية اليسرى ما لم يوجد سبب لأخذ اليمنى: فوريدها الأطول يجعل العملية أيسر18.
  • لا non-transfixing clips على الشريان الكلوي للمتبرع: تنص KDIGO على عدم استخدامها هناك، وتدعو إلى suture ligature أو staple مثبّت في جدار الوعاء18.
  • لحالب الـgraft مصدر تروية واحد، هو فروع الشريان الكلوي، ولذلك يُبقى قصيرًا وفي غلافه الخاص من النسيج315.

الطبقة 02العملية

المتبرع

  1. يُعدّ الـlaparoscopic living-donor nephrectomy المعيار الذهبي28. ويحتفظ المتبرع بالكلية الأفضل؛ وإذا تساوت الكليتان أُخذت اليسرى8، لأن وريدها الكلوي أطول710.

    لماذا
    سلامة المتبرع تُحسم أولًا: حين تختلف الكليتان في وظيفتهما، أو يكون في إحداهما خلل لا يمنع التبرع، تنص إرشادات Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) على التبرع بالكلية الأشد تأثرًا، ليحتفظ المتبرع بالأفضل18. وفيما عدا ذلك تُؤخذ الكلية اليسرى في الـlaparoscopic donor nephrectomy، لأن الـvenous pedicle الأطول يجعل التقنية أيسر18.
    انتبه إلى
    يجب معرفة التشريح قبل العملية: توصي KDIGO بتصوير الكلى، مثل الـcomputed tomography (CT) angiography، لكل مرشح للتبرع18. فهو يحدد عدد الأوعية ومسارها وتفرّعها، ولا سيما الوريد الكلوي، وتعدد الشرايين الكلوية (multiple renal arteries) شائع: 18.2% من 214 متبرعًا في إحدى السلاسل10.
    على اللوحة
    يتلوّن الشكل الصغير المؤطَّر أعلى اليمين: الكلية اليسرى للمتبرع في موضعها، قبل أي قطع.

    المصادر2781018

  2. يعبر أمام الأبهر مباشرةً تحت الـsuperior mesenteric artery، ويقع الشريان الكلوي الأيسر خلفه1. ويمكن أخذ الكلية اليمنى أيضًا، مع إطالة وريدها أحيانًا بقطعة من الـgonadal vein أو من الوريد الحرقفي (iliac vein)10.

    لماذا
    طوله هو سبب تفضيل الكلية اليسرى18؛ وتحرّرها العملية بقطع الأوردة التي تصب فيه، أي الـgonadal vein والـadrenal vein والـlumbar veins، قبل تدبيس الوريد الكلوي نفسه بعد موضع دخول الوريد الكظري (adrenal vein)9.
    انتبه إلى
    افحص الـCT بحثًا عن variant: يوجد الـretroaortic left renal vein لدى نحو 3% من الناس، والـcircumaortic لدى نحو 3.5%19. وللكلية اليمنى فخها الخاص: فالـmultiple renal veins أشيع بكثير في الجهة اليمنى، 16.6% مقابل 2.1% في اليسرى19.
    على اللوحة
    في شكل المتبرع: الوريد الكلوي الأيسر الطويل يعبر أمام الأبهر، والـadrenal vein يدخله من الأعلى، والـgonadal vein من الأسفل، والـlumbar vein من الخلف (متقطّع)؛ ويجري الشريان مختفيًا خلف الوريد.

    المصادر19101819

  3. يُغلق الـgonadal vein والـadrenal vein ويُقطعان، ويُوضع clip على الـlumbar vein. ويُوضع clip على الحالب في أدنى موضع ممكن ويُقطع، ثم يُدبَّس الشريان الكلوي قرب الأبهر والوريد الكلوي بعد الـadrenal vein، ويُقطع كلاهما9. وفي دراسة على متبرعين ذكور، منع وضع الـclips على الحالب والـgonadal vein فوق موضع عبورهما الأوعية الحرقفية حدوث orchialgia، أي ألم الخصية11.

    لماذا
    يُجهَّز كل شيء قبل قطع التروية الدموية: ففي خطوات الإجراء يُعدّ الـback table أولًا، ويُقطع الحالب، ويوضع الـretrieval bag؛ ثم يُدبَّس الشريان والوريد، وتُستخرج الكلية فورًا وتُغسل (flush) بمحلول الحفظ البارد9. وفي سلسلة من 63 متبرعًا جُهّز موضع الاستخراج منذ البداية كي يكون الـwarm ischaemia time أقصر10.
    انتبه إلى
    أمِّن الشريان بالـtransfixion: تنص KDIGO على عدم استخدام الـnon-transfixing clips مثل Hem-o-lok على الشريان الكلوي للمتبرع، والاكتفاء بـsuture ligature أو staple مثبّت في جدار الوعاء18، بعد تقارير عن أضرار شملت وفاة متبرع10. وحافظ على النسيج المحيط بالحالب، 1 سم منه على الأقل3، لأن أوعية الحالب الدموية تجري فيه15.
    على اللوحة
    تظهر خطوط القطع لدى المتبرع: الشريان والوريد عند الأبهر، وقطع الشريان خلف قطع الوريد، والحالب في الأسفل.

    المصادر3910111518

الـback table

  1. على الـback table يُغسل دم الـgraft ويُستبدل بمحلول الحفظ البارد، وهي خطوة إلزامية3. وتُربط الأوردة الإضافية الصغيرة والـmajor lumbar veins بالـsuture ligation، ويحتفظ الحالب بـ1 سم على الأقل من النسيج المحيط به، ويمكن تأجيل إزالة الدهون حول الكلية إلى ما بعد إعادة التروية (revascularisation)3.

    لماذا
    لكل ربطة غرض: تُربط الأوردة الصغيرة بالخيط لمنع النزيف من الـhilum بعد العملية، ويربط بعض الجراحين كل الأوعية اللمفية الكبرى لمنع حدوث lymphocele لاحقًا3؛ ويُستبقى النسيج المحيط بالحالب لأن أوعية الحالب الدموية تجري فيه15.
    انتبه إلى
    تحقّق من أطوال الأوعية بحسب الجهة المختارة: فالشريان الكلوي الأيمن أو الوريد الكلوي الأيسر إذا طال أكثر من اللازم يحدث له kinking، والوريد القصير من متبرع متوفى يمكن إطالته بقطعة من الـexternal iliac vein أو الـinternal jugular vein أو الـinferior vena cava للمتبرع نفسه3.
    على اللوحة
    يتلوّن الـgraft وحده، قبل إجراء أي anastomosis.

    المصادر315

  2. تعدد الشرايين الكلوية شائع، 18.2% من 214 متبرعًا حيًا في إحدى السلاسل10. ويمكن أن تبقى شرايين المتبرع المتوفى مجتمعة على Carrel patch واحدة من الأبهر؛ وإلا يُوصَل شريانان متقاربان في الحجم side-to-side، أو يُوصَل شريان صغير end-to-side بشريان أكبر315.

    لماذا
    إذا وُصلت على الـbench، يمكن أن تدخل عدة شرايين إلى المتلقي عبر arterial anastomosis واحدة315. ولا يلزم إنقاذ كل شريان: فالشريان الذي يقل قطره عن 1 مم، ولا سيما في الـupper pole، يجوز ربطه إذا بقي أقل من 15% من الـupper pole أو الـmiddle pole دون دم3.
    انتبه إلى
    ينبغي وصل الـlower-pole arteries التي يزيد قطرها على 1 مم كلما أمكن، لمنع ischaemia الحالب3، الذي يعتمد في ترويته اعتمادًا كاملًا على فروع الشريان الكلوي المحفوظة15.
    على اللوحة
    يتلوّن الـgraft مجددًا: تُجهَّز شرايينه قبل إجراء الـarterial anastomosis.

    المصادر31015

المتلقي

  1. تستخدم الجراحة المفتوحة الـGibson incision المنحني في الربع السفلي من البطن، موازيًا للـinguinal ligament من الـanterior superior iliac spine إلى الخط الناصف (midline) على ارتفاع 2 سم فوق العانة، ويُوضع الـgraft خارج الغشاء البريتوني2؛ والـhockey-stick incision بديل شائع23. ويُفضَّل الجانب الأيمن عادةً لأن الـexternal iliac vein فيه أكثر سطحية3.

    لماذا
    تُفضَّل الـright iliac fossa عادةً لأن الـexternal iliac vein فيها أقرب إلى السطح3 ويسلك مسارًا أكثر أفقية، مما يجعل وصل الوريد أبسط15. وفي الجراحة المفتوحة تُربط الـinferior epigastric vessels عادةً وتُقطع، وكذلك الـround ligament لدى النساء، بينما يُكتفى بإزاحة الـspermatic cord إلى الجهة الإنسية (medially)3.
    انتبه إلى
    الفخ هنا هو الـlymphocele، أي تجمّع اللمف بجوار الـgraft: تُربط الأوعية اللمفية حول الـiliac vein أثناء تجهيزه، وتجنّب الـdissection المفرط هو أهم وسائل الوقاية3. ووصل الشريان بالـinternal iliac artery يزيدها قليلًا3.
    على اللوحة
    تتلوّن الحفرة، مع خطّي القطع كليهما: الـGibson incision المنحني أسفل البطن، والشق الناصف القصير المستخدم للروبوت.

    المصادر2315

  2. في الـright iliac fossa خارج الغشاء البريتوني24، في الـgutter بجوار العضلة القطنية (psoas)15، فيقع lateral للـiliac vessels، وhilum الكلية متجه نحوها. وتُقلب الكلية اليسرى من الأمام إلى الخلف لتواجه الـright iliac vessels، فتصير الحويضة والحالب في الأمام11516.

    لماذا
    يوضع الـgraft في gutter يُصنع بجوار العضلة القطنية (psoas)، خارج الغشاء البريتوني، وhilum الكلية متجه نحو الأوعية الحرقفية (iliac vessels)15. وقلب الكلية اليسرى يجعل الـcollecting system في الأمام، مما يُبعد الحالب عن الأوعية الحرقفية15.
    انتبه إلى
    يجب أن يلائم طول الأوعية الموضع: فالشريان الكلوي الأيمن أو الوريد الكلوي الأيسر إذا كان طويلًا جدًا يحدث له kinking، مسببًا graft dysfunction وارتفاع ضغط الدم3.
    على اللوحة
    يتلوّن الـgraft، lateral للـiliac vessels، والحويضة والحالب في الأمام والوريد أعمق البنى.

    المصادر12341516

  3. يُوصَل الوريد الكلوي end-to-side بالوريد الحرقفي الظاهر (external iliac vein)215، وذلك أولًا إذا كان الشريان سيُوصَل end-to-side بالـexternal iliac artery بعده15. وفي هذه اللوحة يمرّ عميقًا تحت الـexternal iliac artery ليصل إلى الوريد.

    لماذا
    حين يُوصَل الشريان end-to-side بالـexternal iliac artery، يُوصَل الوريد أولًا، كي يمكن بعدها ضبط محاذاة الـarterial anastomosis؛ وحين يُوصَل الشريان بالـinternal iliac artery، يُوصَل الشريان أولًا، مما يساعد على تحديد موضع الوريد15.
    انتبه إلى
    يحدث التخثّر في شريان الـgraft أو وريده في 0.1 إلى 8.2% من عمليات الزراعة20. وإطالة الـclamp على الـiliac vein تضيف خطر الـdeep vein thrombosis، ولهذا يصل أحد الفصول التقنية (technique chapter) الشريانَ أولًا لتقصير مدته3.
    على اللوحة
    خط القطع حيث يلتقي الوريد الكلوي بالـexternal iliac vein، أسفل الـarterial anastomosis وأكثر medial منها؛ ويمر الوريد الكلوي عميقًا من الشريان ليبلغه.

    المصادر231520

  4. يُوصَل end-to-side بالـexternal iliac artery، مع Carrel patch من الأبهر حين تكون الكلية من متبرع متوفى، أو end-to-end بالـinternal iliac artery، وعندها قد يُوصَل الشريان أولًا2315.

    لماذا
    يُفضَّل عمومًا الوصل end-to-side بالـexternal iliac artery، ولا سيما حين يحمل شريان المتبرع Carrel patch سليمة من الأبهر؛ فالـinternal iliac artery أكثر عرضة لتصلّب الشرايين (atherosclerosis)15. ويمكن جمع عدة شرايين على Carrel patch واحدة، أو وصلها منفصلة، أو وصلها side-to-side أولًا15.
    انتبه إلى
    تضيّق الشريان (arterial stenosis) هو أشيع المضاعفات الوعائية، لدى 3 إلى 12.5% من المتلقين20. وربط الـpolar artery يترك جزءًا من الكلية دون دم، ولذلك ينبغي وصل الـlower-pole arteries التي يزيد قطرها على 1 مم كلما أمكن3.
    على اللوحة
    خط القطع حيث يلتقي الشريان الكلوي بالـexternal iliac artery، فوق الـvenous anastomosis.

    المصادر231520

  5. بعد أن يجري الدم في الكلية، يُوصَل الحالب بقبة المثانة (dome) أو جدارها الجانبي، لا بالـtrigone حيث يدخل الحالبان الأصليان، بطريقة extravesical Lich-Gregoir ureteroneocystostomy: يُفتح الـmucosa الخاص بالمثانة تحت الـdetrusor، أي عضلة المثانة، بعد رفعه، ويُخاط الحالب إليه235؛ ثم يُغلق الـdetrusor فوقه لتكوين anti-reflux tunnel قصير3. ومقارنةً بتقنية Politano-Leadbetter، فهي أقل تسرّبًا وأقل تسببًا في البيلة الدموية (haematuria)5، ومن المرجَّح أن يقلّل الـstent الروتيني المضاعفات البولية الكبيرة6.

    لماذا
    يختلف ترتيب فك الـclamps: يفك أحد الـtechnique chapters الشريانَ أولًا ثم الأوردة بعد أن يمتلئ الـgraft بالدم3، بينما تزيل pictorial essay ملقط الوريد أولًا15. ثم يُقصّ الحالب إلى أقصر طول ممكن، لتقليل الـischaemic complications اللاحقة، ويُوصَل دون شدّ (tension)315؛ وتهدف كل التقنيات إلى منع التسرّب والتضيّق والارتجاع (reflux)3.
    انتبه إلى
    تحدث معظم التسرّبات عند الطرف البعيد (distal end) لحالب الـgraft، حيث يُعد الـischaemia سببًا رئيسيًا للمشكلات المبكرة15. والـstents موضع جدل بسبب خطر العدوى؛ ويستخدم أحد المراكز stent ويزيله بعد 3 أسابيع3.
    على اللوحة
    يتلوّن الحالب والمثانة، مع خط القطع حيث يدخل الحالب الجدار الجانبي العلوي للمثانة.

    المصادر235615

الروبوتية

في الـrobot-assisted kidney transplantation يُجري الروبوت كل الـanastomoses، الوريد والشريان والحالب، بالتقنية نفسها المتبعة في الجراحة المفتوحة؛ وأُجريت أول زراعة كاملة بالروبوت، في شيكاغو، عبر شق ناصف (midline) طوله 7 سم2. وتضع تقنية Vattikuti-Medanta الـports كما في الـrobotic prostatectomy، وتبرّد الـgraft بالـice slush عبر منفذ دخول محكم بالجل (gel-sealed access port)12. ومن المخاوف حين يقع الـgraft داخل الـperitoneum أن يلتوي2. والـrobotic donor nephrectomy، الذي أُبلغ عنه أول مرة في 2002، آمن ونتائجه مماثلة لنتائج المنظار10. وقد نصحت إرشادات KDIGO لعام 2017 الخاصة بالمتبرعين الأحياء، مستندةً إلى محدودية الخبرة وبيانات السلامة آنذاك، بعدم استخدام الـrobotic donor nephrectomy بوجه عام18. ويُبلّغ مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث عن أكثر من 3000 إجراء زراعة طفيف التوغل في الكلى والكبد، للمتبرعين والمتلقين17.

حيث تختلف الممارسة

يختلف اختيار الأوعية: في سلسلة كبيرة من 1,262 زراعة من متبرعين متوفين، قصّر وصل وريد الكلية اليسرى الموضوعة على الجانب الأيمن بالوريد الأجوف السفلي (IVC) أو بالـcommon iliac vein مدة العملية بـmedian قدره 17 دقيقة13، وقد يُوصَل الشريان end-to-end بالشريان الحرقفي الباطن (internal iliac artery)315. ويُظهر خط القطع في الحفرة الشقَّين كليهما: منحنى Gibson، وشقًا ناصفًا قصيرًا للروبوت يختلف موضعه الدقيق من فريق إلى آخر2.

المصادر 20

  1. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. 1918 (the archive.org scan), pp. 602, 610, 613-614, 622, 672, 677, 679, 1223, 1227, 1233-1234. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  2. Spiers HVM, Sharma V, Woywodt A, et al. Robot-assisted kidney transplantation: an update. Clin Kidney J 2022;15(4):635-643. doi:10.1093/ckj/sfab214 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  3. Kakaei F, Nikeghbalian S, Malekhosseini SA. Kidney transplantation techniques. In: Rath T, ed. Current Issues and Future Direction in Kidney Transplantation. IntechOpen; 2013. doi:10.5772/54829 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  4. Bickle I, Hacking C, Sechenov N, et al. Renal transplant. Reference article, Radiopaedia.org (last revised 30 June 2026). doi:10.53347/rID-44860 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  5. Alberts VP, Idu MM, Legemate DA, et al. Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Transpl Int 2014;27(6):593-605. doi:10.1111/tri.12301 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  6. Patterson LG, Tingle SJ, Rix DA, et al. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2024;7:CD004925. doi:10.1002/14651858.CD004925.pub4 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  7. Wang K, Zhang P, Xu X, Fan M. Right versus left laparoscopic living-donor nephrectomy: a meta-analysis. Exp Clin Transplant 2015;13(3):214-26. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  8. Musquera Felip M, Peri Cusí L, Alcaraz Asensio A. Surgical aspects of living-donor kidney transplantation. Nefrologia 2010;30 Suppl 2:71-9 (in Spanish). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  9. Kimura S, Kawai T. Left laparoscopic donor nephrectomy (procedure outline). J Med Insight 2024. doi:10.24296/jomi/170 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  10. Patel R, Fleetwood VA, Bhusal S, et al. Non-invasive approaches to living donor nephrectomy. Curr Transplant Rep 2025;12. doi:10.1007/s40472-025-00487-3 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  11. Sureka SK, Srivastava A, Agarwal S, et al. Prevention of orchialgia after left-sided laparoscopic donor nephrectomy. J Endourol 2015;29(6):696-9. doi:10.1089/end.2014.0645 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  12. Menon M, Sood A, Bhandari M, et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia (IDEAL phase 2a). Eur Urol 2014;65(5):991-1000. doi:10.1016/j.eururo.2013.12.006 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  13. Emmanouilidis N, Hashem AAB, Stiegler P, et al. Transplanting a left or right donor kidney into the left or right iliac fossa. Updates Surg 2023;75(5):1243-1257. doi:10.1007/s13304-023-01512-9 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  14. Fuller TF, Brennan TV, Feng S, et al. End stage polycystic kidney disease: indications and timing of native nephrectomy. J Urol 2005;174(6):2284-8. doi:10.1097/01.ju.0000181208.06507.aa (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  15. Novacescu D, Latcu SC, Raica M, et al. Surgical strategies for renal transplantation: a pictorial essay. J Clin Med 2024;13(14):4188. doi:10.3390/jcm13144188 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  16. Starzl TE, Marchioro TL, Morgan WW, Waddell WR. A technique for use of adult renal homografts in children. Surg Gynecol Obstet 1964;119:106-8. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  17. Broering DC, Raptis DA, Malago M, Clavien PA, et al. Revolutionizing organ transplantation with robotic surgery. Ann Surg 2024;280(5):706-712. doi:10.1097/SLA.0000000000006460 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  18. إرشادات Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Living Kidney Donor Work Group (Lentine KL, Kasiske BL, Levey AS, et al.). KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation 2017;101(8S Suppl 1):S1-S109. Recommendations 5.9, 17.1, 17.4, 17.5, 17.6. doi:10.1097/TP.0000000000001769 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 28742762 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  19. ورقة علمية Hostiuc S, Rusu MC, Negoi I, Dorobanțu B, Grigoriu M. Anatomical variants of renal veins: a meta-analysis of prevalence. Sci Rep 2019;9(1):10802. doi:10.1038/s41598-019-47280-8 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 31346244 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  20. ورقة علمية Verloh N, Doppler M, Hagar MT, et al. Interventional management of vascular complications after renal transplantation. Rofo 2023;195(6):495-504. doi:10.1055/a-2007-9649 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 36863368 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)

الشكل 03 // زراعة البنكرياس

دراسة // الـpancreas graft والـkidney graft، من الأمام

اللوحة III // البنكرياس

مع قطعة الاثني عشر الخاصة به.

الـgraft بنكرياس كامل من متبرع متوفى، يُؤخذ عادةً ضمن multi-organ retrieval، مع جزء قصير من الاثني عشر للمتبرع3. وتُظهر اللوحة الترتيب الشائع في الجراحة المفتوحة للـsimultaneous pancreas-kidney transplant (SPK): شق ناصف لفتح البطن (midline laparotomy)، والـgrafts كلاهما داخل الـperitoneum، والبنكرياس على الجانب الأيمن ورأسه إلى الأعلى، والكلية في الحفرة الحرقفية اليسرى (left iliac fossa)234. وفي مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث أُجريت أول زراعة متزامنة للكلية والبنكرياس في 20047، وأُبلغ عن سلسلة من 27 زراعة بنكرياس متتالية، 10 منها SPK و17 زراعة بنكرياس بعد الكلية8.

الطبقة 01التشريح

يأتي الـpancreas graft بأكثر من الغدة: بجزء من الاثني عشر للمتبرع، تنفتح فيه قناته الرئيسية ويحمل عصارته الـexocrine إلى أمعاء المتلقي أو مثانته310، وبشريانين منفصلين يُوصلان في شريان واحد قبل الزرع25.

  1. يقع البنكرياس عند مستوى الـtranspyloric plane (L1)، وخلف الـperitoneum ما عدا ذيله10. ويستقر رأسه في انحناء الاثني عشر الذي على شكل حرف C، والأبهر والـinferior vena cava (IVC) خلفه؛ وتقع المعدة أمامه، عبر الـlesser sac؛ ويبلغ الذيل، وهو الجزء الوحيد الـintraperitoneal، الـsplenic hilum في الـsplenorenal ligament مع الأوعية الطحالية10.

    المصدر10

  2. من اليمين إلى اليسار: الرأس، ويقع أسفله الـuncinate process الشبيه بالخطّاف خلف الـsuperior mesenteric vessels؛ ثم العنق، الذي يعلو تلك الأوعية؛ ثم الجسم، الذي يعبر الخط الناصف خلف المعدة؛ ثم الذيل10. وتمتد الـmain pancreatic duct بطول الغدة وتلتقي بالقناة الصفراوية المشتركة لتكوّن الـampulla، التي تنفتح عند الـmajor duodenal papilla في الجزء الثاني النازل من الاثني عشر، وتحيط الـsphincter of Oddi بها110.

    المصادر110

  3. يُروى الرأس والـuncinate process والاثنا عشر عبر الـpancreaticoduodenal arcade: الـsuperior pancreaticoduodenal artery، من الـgastroduodenal artery، والـinferior pancreaticoduodenal artery، من الشريان المساريقي العلوي (SMA)510. ويُروى الجسم والذيل أساسًا بفروع الشريان الطحالي5. ولذلك يحتفظ الـgraft بالـSMA والشريان الطحالي كليهما، ويجعلهما الـY-graft مدخلًا شريانيًا واحدًا25.

    المصادر2510

  4. يصرّف الرأسُ دمه إلى الـsuperior mesenteric vein (SMV)، والجسمُ والذيل إلى الوريد الطحالي، وكلاهما من روافد الوريد البابي510. ويُقطع الوريد البابي للـgraft فوق الاثني عشر، مع ترك طول كافٍ لوصل الوريد5؛ فإن بقي قصيرًا، أطالته قطعة من الـiliac vein للمتبرع2.

    المصادر2510

  5. بعد الزراعة، يُعد الـcolour and spectral Doppler ultrasound أساسيًا لفحص أوعية الـgraft، ويُظهرها بالتفصيل الـmultiphase computed tomography (CT) angiography بطوريه الـlate arterial والـvenous، ويمنح الـmagnetic resonance imaging (MRI) دقة تباين أفضل (contrast resolution)5. والخطر الرئيسي هو التخثر: إذ يحدث الـacute thrombosis لأحد أوعية الـgraft لدى 2 إلى 10% من المتلقين، وأكثره في الوريد، وعادةً في غضون 4 إلى 6 أسابيع5.

    المصدر5

  6. الـsimultaneous pancreas-kidney transplant (SPK) للمصابين بالسكري من النوع 1 والـuraemia، والـpancreas after kidney (PAK) لمن تعمل لديهم الكلية المزروعة، والـpancreas transplant alone (PTA) لمن لا يعانون اليوريمية3؛ ووجد الـWorld Consensus لعام 2021 أن الـSPK تفيد أيضًا المتلقين المناسبين المصابين بالسكري من النوع 2، إذ تحسّن الـsurvival وجودة الحياة مقارنةً بالاستمرار على الغسيل الكلوي9. ووجد كذلك أن الـSPK والـpancreas alone قد تحسّنان الـlong-term survival، وأن كل الأنواع تحسّن جودة الحياة9.

    المصادر39

نقاط جوهرية

  • شريانان للدخول ووريد واحد للخروج: يدخل الـSMA والشريان الطحالي عبر الـY-graft، ويُصرَّف الـgraft عبر الوريد البابي25.
  • الـlimbs في الـY-graft: يُوصَل الـexternal iliac limb بالـSMA، والـinternal iliac limb بالشريان الطحالي5.
  • الجلطات هي أشيع الأسباب التقنية للفقد المبكر: إذ شكّل الـvascular thrombosis نسبة 50% من حالات الـtechnical failure في الأشهر الثلاثة الأولى3.
  • لا يتفوّق أيٌّ من المسارين الوريديين: فالـportal drainage لا يحسّن الـmetabolic parameters بوضوح، والـsystemic drainage أيسر تقنيًا59.

الطبقة 02العملية

المتبرع

  1. يُستخرج البنكرياس مع الاثني عشر والطحال، مع الإبقاء على stumps للـsuperior mesenteric artery (SMA) والشريان الطحالي والوريد البابي3. ويُربط الـgastroduodenal artery (GDA)، ويُربط الـSMA بعد الـinferior pancreaticoduodenal artery؛ ويُربط الـsuperior mesenteric vein (SMV) تحت البنكرياس والأوعية الطحالية عند الـsplenic hilum، ويُقطع الوريد البابي فوق الاثني عشر5.

    لماذا
    يُستأصل البنكرياس بعد الكبد، en bloc مع الاثني عشر والطحال، مع الإبقاء على stumps أوعيته لمرحلة التحضير على الطاولة (back table)3؛ ويُقطع الـSMA عند منشئه من الأبهر، والوريد البابي فوق الاثني عشر، مع ترك طول كافٍ لوصل الوريد5. وللمتبرع أثره أيضًا: فمن عوامل خطر المضاعفات الجراحية أن يكون عمر المتبرع أكثر من 45 عامًا، والـbody mass index أعلى من 28، وأن تكون وفاته بمرض وعائي دماغي (cerebrovascular)3.
    انتبه إلى
    تُستبعد الغدة المتضررة: فعلامات التهاب البنكرياس الحاد أو الـoedema أو الـhaematoma أو الـfatty infiltration تؤدي إلى استبعادها3. والحفظ الطويل يضرها أيضًا: فالحفظ (preservation) أكثر من 20 ساعة عامل خطر للمضاعفات3.
    على اللوحة
    يتلوّن الـgraft كله: الرأس والعنق والجسم والذيل، والـduodenal segment في الأعلى.

    المصادر35

  2. على الـback table، وهي الطاولة الجانبية التي يُجهَّز عليها الـgraft في محلول مثلَّج، يُستأصل الطحال ويُقصَّر الاثنا عشر بحيث لا يبقى إلا جزؤه الثاني، مدبَّسًا23. وتحمل تلك القطعة الـpapilla، حيث تنفتح القناة البنكرياسية الرئيسية1.

    لماذا
    يُقصَّر الاثنا عشر بالـstaplers، ولا يُبقى إلا جزؤه الثاني، كي لا يكون في الـenteric drainage أمعاء زائدة2. وتحمل هذه القطعة الـmajor papilla، حيث تنفتح القناة الرئيسية، فتصبح مخرج الـexocrine للـgraft إلى أمعاء المتلقي أو مثانته310.
    انتبه إلى
    الـduodenal segment هو منشأ الـleaks: تحدث الـintestinal leaks بعد 5 إلى 8% من عمليات الزراعة، ومعظمها في الفترة التالية للعملية مباشرة3. وعلى الـback table تُغلق نهايتاه وتُغمدان إلى الداخل (invaginated)3.
    على اللوحة
    لا يتلوّن إلا الـduodenal segment، العروة القصيرة أعلى الـgraft، قبل إجراء أي anastomosis.

    المصادر12310

  3. الـcommon iliac artery للمتبرع مع تفرّعه: يُوصَل الـexternal iliac limb بالـSMA والـinternal iliac limb بالشريان الطحالي5، فتكفي arterial anastomosis واحدة مع المتلقي2. ويُستخدم donor iliac vein extension إذا كان الوريد البابي قصيرًا2.

    لماذا
    للـgraft شريانان، الـSMA والشريان الطحالي؛ ويمنحهما الـY-graft مدخلًا شريانيًا واحدًا (single arterial inflow)، مما يبسّط إعادة البناء ويقلّل الـwarm ischaemia time إلى أدنى حد2.
    انتبه إلى
    طابِق الـlimbs: يُوصَل الـexternal iliac limb بالـSMA، والـinternal iliac limb بالشريان الطحالي5. ويمثّل التخثر الشرياني نحو ربع إلى ثلث حالات تخثر الـgraft، ويحدث مبكرًا5.
    على اللوحة
    يتلوّن الـY-graft مع وصلتيه على الـbench، بالـSMA وبالشريان الطحالي؛ أما وصل الـstem بالمتلقي فيأتي لاحقًا.

    المصادر25

الـback table

  1. إذا لم يكن الوريد البابي للـgraft طويلًا بما يكفي، يُضاف donor iliac vein لتكون الـvenous anastomosis دون شدّ (tension-free)2. ثم يكشف flush أخير بالـmethylene blue أي نقاط نزيف قبل زرعه2.

    لماذا
    الهدف venous anastomosis دون شدّ (tension-free)2، لأن التخثر الوريدي هو أشيع مضاعفات الـgraft الوعائية5.
    انتبه إلى
    النزيف والـpseudoaneurysm من أخطر المضاعفات على الحياة، بنحو 2.4%5؛ ويكشف الـmethylene blue flush مصادر النزيف ما دام علاجها ممكنًا على الطاولة (back table)2.
    على اللوحة
    يتلوّن الـgraft كله على الـback table، قبل إجراء أي anastomosis.

    المصادر25

المتلقي

  1. الوريد قبل الشريان2. يُوصَل الوريد البابي للـgraft بطريقة end-to-side بالوريد الأجوف السفلي (IVC) أو بأحد الـiliac veins، وهو الـsystemic drainage، كما هو مرسوم هنا45.

    لماذا
    يُوصَل الوريد قبل الشريان2. والـsystemic drainage إلى الـiliac vein أو الـIVC أيسر تقنيًا ولذلك يُفضَّل، بينما الـportal drainage أقرب إلى الطبيعة (physiological)؛ ولا يُظهر أيٌّ منهما فرقًا واضحًا في ضبط سكر الدم أو في مدة بقاء الـgraft عاملًا5، ووجد الـWorld Consensus لعام 2021 أن الـportal drainage لا يحسّن الـmetabolic parameters بوضوح9.
    انتبه إلى
    التخثر الوريدي هو أشيع المضاعفات الوعائية، ويحدث عادةً في غضون 4 إلى 6 أسابيع5، وتخثر الوريد الطحالي أو البابي هو السبب الرئيسي لفقد الـgraft المبكر (early graft loss)2. وفي التقنية الروبوتية يمنح وضعُ رأس الـgraft إلى الأسفل (head-down) الوريدَ البابي مسارًا مستقيمًا إلى الـexternal iliac vein، لتصريف (outflow) حر بلا ركود2.
    على اللوحة
    خط القطع على الوريد البابي للـgraft، حيث يلتقي بالـIVC لدى المتلقي خلف الـgraft.

    المصادر2459

  2. يُوصَل ساق الـY-graft بطريقة end-to-side بالـright common iliac artery أو الـexternal iliac artery عند المتلقي5.

    لماذا
    بعد إنجاز عمل الـbench، تكفي anastomosis واحدة: يُوصَل الـcommon iliac stem للـY-graft بطريقة end-to-side بالـiliac artery عند المتلقي5.
    انتبه إلى
    الـarterial pseudoaneurysm والنزيف من أخطر المضاعفات على الحياة، بنحو 2.4%5. والتخثر الشرياني من المضاعفات المبكرة، ولذلك يُفحص التدفق الشرياني بالموجات فوق الصوتية (Doppler ultrasound)5.
    على اللوحة
    خط القطع حيث تلتقي ساق الـY-graft بالـright common iliac artery لدى المتلقي، أسفل الـvenous anastomosis.

    المصدر5

  3. الـexocrine drainage معوي (enteric) في أكثر من 90% من الحالات: side-to-side duodeno-jejunostomy أو duodeno-ileostomy، أو عروة Roux-en-Y من الصائم (jejunum)245. ولا يزال الـbladder drainage، أي الـduodenocystostomy، مستخدمًا، ولا سيما في زراعة البنكرياس وحده، حيث يساعد الـurinary amylase على مراقبة الرفض45؛ لكنه قد يسبّب metabolic acidosis، بسبب فقد الـbicarbonate في البول، والجفاف والبيلة الدموية (haematuria) والتهاب البنكرياس الارتجاعي (reflux pancreatitis)34، ويحتاج 10 إلى 25% من المرضى، وحتى النصف في بعض السلاسل، لاحقًا إلى التحويل إلى التصريف المعوي (enteric drainage)35.

    لماذا
    يُستخدم الـenteric drainage في أكثر من 90% من عمليات الزراعة5. ولا يرتبط الـbladder drainage بمزيد من المضاعفات الجراحية الفورية، لكنه يحمل مضاعفات بولية واستقلابية (metabolic) أكثر9، تؤدي إلى الـenteric conversion في ما يصل إلى 50% من الحالات5.
    انتبه إلى
    الـexocrine leak من المضاعفات المبكرة، ويُبلَّغ عنه في ما يصل إلى 20% من عمليات زراعة البنكرياس، وإن كانت حالات فقد الـgraft الناتجة عنه أقل من 1%5. والـgraft pancreatitis من أشيع المضاعفات، والتهاب البنكرياس الحاد المبكر يرفع خطر فقد الـgraft في السنة الأولى5.
    على اللوحة
    يتلوّن الـduodenal segment مع خط قطعه، أي الـside-to-side anastomosis بعروة من الأمعاء الدقيقة للمتلقي أعلى اللوحة.

    المصادر23459

  4. في العملية نفسها تُوضع الكلية عادةً في الـiliac fossa المقابلة، وهي هنا اليسرى، بالـanastomoses نفسها المبيَّنة في لوحة الكلية (II)2.

    لماذا
    الـsimultaneous pancreas-kidney transplant مخصصة لداء السكري من النوع 1 المصحوب باليوريمية (uraemia)3، ووجد الـWorld Consensus أنها قد تحسّن الـlong-term survival، وكذلك لدى المتلقين المناسبين المصابين بالسكري من النوع 29. وفي الجراحة المفتوحة يُوضع الـgrafts عادةً في جهتين متقابلتين، البنكرياس في اليمين والكلية في اليسار2.
    انتبه إلى
    قد يقع البنكرياس داخل الـperitoneum: فاستنادًا إلى بيانات منخفضة الجودة، لم يجد الـWorld Consensus دليلًا على أن الـintraperitoneal placement يزيد المضاعفات الجراحية9. والـanastomoses الخاصة بالكلية هي نفسها التي في لوحة الكلية (II)2.
    على اللوحة
    تتلوّن الكلية أسفل يمين اللوحة، في الـleft iliac fossa، وأوعيتها تمتد خارج مجال الرؤية.

    المصادر239

الروبوتية

وُصفت تقنية كاملة بالروبوت قابلة للتكرار (reproducible) في ورقة شارك في تأليفها أ.د. ديتر برورينغ2: يُوضع البنكرياس على الجانب الأيسر، ورأسه إلى الأسفل، خارج الـperitoneum، عبر شق في أسفل البطن. ويُوصَل الوريد البابي بطريقة end-to-side بالـexternal iliac vein، ثم الـY-graft بالـexternal iliac artery، والـanastomosis المعوية side-to-side duodeno-ileostomy، مع وضع كلية الـSPK على الجانب الأيمن. ويُجري الروبوت كل الـanastomoses؛ أما الـY-graft فيُصنع يدويًا على الـback table قبل ذلك2. ورأى الـWorld Consensus لعام 2021 أن زراعة البنكرياس بالروبوت ممكنة (feasible)، لكنه وجد البيانات أقل من أن تسمح باستنتاج بشأن سلامتها9.

حيث تختلف الممارسة

تختلف الممارسة بين المراكز: في جانب الـgraft واتجاهه، وفي الـvenous drainage، systemic أو portal، وفي التصريف المعوي أو إلى المثانة245. وليس لأي من طريقتَي الـvenous drainage مزايا واضحة في الجانب الاستقلابي (metabolic) أو في الـsurvival، والـsystemic drainage أبسط وأكثر شيوعًا45؛ أما الـportal drainage فيكون إلى الـSMV، خلف القولون الأيمن مثلًا6. وفي الـopen SPK يُوضع البنكرياس عادةً على اليمين والكلية على اليسار؛ وتعكس الممارسة الروبوتية ذلك عادةً2.

المصادر 10

  1. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. 1918 (the archive.org scan), pp. 605, 607, 681-682, 1208-1210. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  2. Abreu P, Kadri H, Zaragoza S, et al. (with Broering D, Boggi U, Spaggiari M). The rebirth of pancreas transplantation: an innovative, fully robotic, reproducible surgical technique. BMC Surg 2026;26(1). doi:10.1186/s12893-026-03860-w (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  3. Meirelles Júnior RF, Salvalaggio P, Pacheco-Silva A. Pancreas transplantation: review. Einstein (São Paulo) 2015;13(2):305-9. doi:10.1590/S1679-45082015RW3163 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  4. D'Alessandro C, Todisco M, Di Bella C, et al. Surgical complications after pancreatic transplantation: a CT pictorial review. World J Gastroenterol 2023;29(46):6049-6059. doi:10.3748/wjg.v29.i46.6049 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  5. Torikai H, Swensson J, Fromke E, et al. Multimodality diagnostic imaging and role of interventional radiology in pancreas transplantation. Abdom Radiol 2025;50(12):5782-5798. doi:10.1007/s00261-025-05003-w (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  6. Boggi U, Vistoli F, Signori S, et al. A technique for retroperitoneal pancreas transplantation with portal-enteric drainage. Transplantation 2005;79(9):1137-42. doi:10.1097/01.tp.0000157279.39761.cc (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  7. Al Meshari K. The kidney transplant program at King Faisal Specialist Hospital and Research Center. Saudi J Kidney Dis Transpl 2005;16(4):586-97. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  8. Gunther Brockmann J, Butt A, AlHussaini HF, et al. Protocol duodenal graft biopsies aid pancreas graft surveillance. Transplantation 2019;103(3):622-629. doi:10.1097/TP.0000000000002412 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  9. إرشادات Boggi U, Vistoli F, Andres A, et al. First World Consensus Conference on pancreas transplantation: Part II - recommendations. Am J Transplant 2021;21 Suppl 3:17-59. Statement 1.6, recommendations 5.1, 5.2, 5.7 and 5.10, jury deliberation A.3, and the conclusions in its abstract. doi:10.1111/ajt.16750 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 34245223 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  10. مرجع TeachMeAnatomy. The pancreas (online anatomy reference, last updated 6 November 2025). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)

الشكل 04 // زراعة القلب

دراسة // القلب، من الأمام

اللوحة IV // القلب

خمس anastomoses، أولها الأذين الأيسر.

من الأمام، يشكّل البطين الأيمن معظم السطح، والبطين الأيسر الحافة اليسرى؛ ولا يظهر من الأذين الأيسر سوى أُذينته (auricle)1. وقرب القلب يقع الـpulmonary trunk أمام الأبهر1. وفي الـbicaval transplant يُوصَل القلب في خمسة مواضع، أولها الأذين الأيسر الواقع في الخلف: وهو في اللوحة الحلقة خلف قاعدة القلب2.

الطبقة 01التشريح

تستبدل زراعة القلب المضخةَ لكنها تُبقي الجدار الخلفي للمتلقي: إذ يحتفظ المتلقي بـcuff من الجدار الخلفي للأذين الأيسر حول أوردته الرئوية، ويُوصَل قلب المتبرع بهذا الـcuff، وبالوريدين الأجوفين، وبالشريانين الكبيرين25.

  1. يقع القلب داخل الـpericardium، في المنصف الأوسط (middle mediastinum)6. ويشكّل البطين الأيمن سطحه الأمامي (sternocostal)، ويشكّل البطين الأيسر مع جزء من الأذين الأيسر حافته اليسرى، والأذين الأيمن حافته اليمنى، ويشكّل الأذين الأيسر قاعدته في الخلف6. وخلف الأبهر الصاعد والـpulmonary trunk، وأمام الوريد الأجوف العلوي (SVC)، يفصل الـtransverse pericardial sinus الأوعية الشريانية عن الوريدية6.

    المصدر6

  2. تُجري الـbicaval transplant خمس anastomoses: الأذين الأيسر، والوريد الأجوف السفلي (IVC)، والـSVC، والشريان الرئوي، والأبهر2. وأعمقها الأذين الأيسر، عند قاعدة القلب: إذ يحتفظ المتلقي بـcuff من الجدار الخلفي للأذين الأيسر حول مدخل أوردته الرئوية، ويُصنع cuff المتبرع بوصل الشقوق بين أوردته الرئوية الأربعة56. ويُقطع الـSVC للمتلقي عند الـcavo-atrial junction، ويُترك cuff واسع من الوريد الأجوف السفلي5.

    المصادر256

  3. تجري الشرايين التاجية في الـsulci: الـright coronary artery والـcircumflex branch للـleft coronary artery في الـcoronary (atrioventricular) sulcus مع الـcoronary sinus، والـanterior interventricular (left anterior descending) artery مع الـgreat cardiac vein في الأمام، والـposterior interventricular artery مع الـmiddle cardiac vein في الخلف6. ويُفحص قلب المتبرع بحثًا عن مرض الشرايين التاجية: إذ يُنصح بالـcoronary angiography لدى المتبرعين الذين لديهم عوامل خطر مثل تجاوز سن 45 أو داء السكري5.

    المصادر56

  4. تقع الـsinoatrial node في الجدار العلوي للأذين الأيمن، حيث يدخل الـSVC، والـatrioventricular node في الـatrioventricular septum قرب فتحة الجيب التاجي (coronary sinus)7. وقد يسبّب شق الأذين الأيمن في الـbiatrial technique اضطرابات النظم: ففي إحدى السلاسل لم يكن الـsinus rhythm موجودًا عند الخروج من المستشفى إلا لدى نحو 82% من متلقي التقنية ثنائية الأذين2.

    المصادر27

  5. يجري العصبان الحجابيان (phrenic nerves)، وهما العصبان الحركيان الوحيدان للحجاب الحاجز، على الـfibrous pericardium: الأيمن lateral للـSVC وفوق الأذين الأيمن، والأيسر فوق البطين الأيسر، وكلٌّ منهما أمام جذر رئته9. وإصابة أحدهما تشلّ الـhemidiaphragm الموافق له، فيتحرك حركة متناقضة (paradoxical)، وإصابتهما معًا قد تهدد الحياة9. ويلتف الـleft recurrent laryngeal nerve حول قوس الأبهر بعد الـligamentum arteriosum مباشرة، وإصابة أحد العصبين الراجعين تُحدث صوتًا أجش مبحوحًا10.

    المصادر910

  6. يوجد الـpersistent left SVC لدى نحو 0.3% من الناس، ولدى ما يصل إلى 5% من المصابين بتشوهات خلقية8. ولدى متلقي الزراعة ينبغي التعامل معه مبكرًا في العملية، كي يبقى الـvenous drainage دون انقطاع؛ وفي متلقيَين اثنين أُعيد توجيهه عبر graft من الـpolytetrafluoroethylene (PTFE) قطره 14 مم إلى الزائدة الأذينية اليمنى8.

    المصدر8

  7. قبل الإدراج في قائمة الانتظار (listing)، يقيس الـright heart catheterisation الضغوط الرئوية للمتلقي والمقاومة الرئوية12. فإذا كان الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي 50 mmHg أو أكثر، وكان الـtranspulmonary gradient يساوي 15 mmHg أو أكثر أو الـpulmonary vascular resistance تساوي 3 Wood units أو أكثر، توصي إرشادات الـInternational Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) لعام 2024 باختبار قابلية هذا الـpulmonary hypertension للعكس (reversibility) على مراحل: vasodilator challenge، ثم 24 إلى 48 ساعة من الـdiuretics والـinotropes والـvasodilators في المستشفى، ثم mechanical support لتخفيف العبء عن البطين الأيسر12. ولا تحدد الإرشادات cut-off مطلقًا، لكن حين يبقى الـsevere pulmonary hypertension غير قابل للعكس رغم هذه التدابير، لا يُوصى بزراعة القلب وحده12: فقلب المتبرع لا يستطيع التكيّف مع مقاومة مرتفعة، ويعقب ذلك فشل حاد في القلب الأيمن (acute right heart failure)5. ويُفحص كل قلب متبرَّع به بالـechocardiography بحثًا عن تضخم البطين الأيسر (left ventricular hypertrophy)5، ويُطابَق المتبرعون مع المتلقين في الحجم بحسب الـpredicted heart mass، لأن القلب الأصغر من اللازم (undersized) يرفع الـmortality بعد الزراعة، ولا سيما لدى متلقٍ مصاب بارتفاع ضغط الشريان الرئوي12.

    المصادر512

نقاط جوهرية

  • نُشر ترتيبان للـbicaval: الأذين الأيسر، فالـIVC، فالـSVC، فالشريان الرئوي، فالأبهر في سلسلة من 238 عملية زراعة2، والأذين الأيسر، فالشريان الرئوي، فالأبهر، ثم الوريدان الأجوفان في review نُشرت في 20235. وتختلف المراكز، لكن الترتيبين كليهما يبدآن بالأذين الأيسر.
  • نقطة ضعف قلب المتبرع جانبه الأيمن: فهو لا يستطيع التكيّف مع pulmonary vascular resistance مرتفعة5.
  • تقع الـsinoatrial node حيث يدخل الـSVC الأذين الأيمن7.
  • يمتد الـwarm ischaemia من إخراج القلب من الـcold storage إلى فك الـcross-clamp: بمتوسط 66 دقيقة في الـbicaval technique و48 دقيقة في الـmodified bicaval في إحدى السلاسل2.

الطبقة 02العملية

المتبرع

  1. يُستخرج القلب والرئتان في العملية نفسها. ويُحقن الـcardioplegia، وهو المحلول البارد الذي يوقف القلب، في الأبهر الصاعد، وتُدخَل cannula لـflush الرئتين في الشريان الرئوي عند تفرّعه4.

    لماذا
    يسبق التقييمُ إدخالَ أي cannula: يُقيَّم القلب فور فتح الـpericardium، وتُفحص الرئتان بالنظر والجس بحثًا عن atelectasis أو effusion أو التهاب رئوي أو التصاقات4. ويُحقن الـprostaglandin E1 في الشريان الرئوي قبل وضع الـcross-clamp على الأبهر4.
    انتبه إلى
    وتُقدَّر جودة المتبرع هنا أيضًا: ينبغي البحث عن الـleft ventricular hypertrophy بالـechocardiography لدى كل متبرع، ويجوز استخدام المتبرعين الذين تزيد أعمارهم على 45 عامًا بعد تحرٍّ دقيق عن مرض الشرايين التاجية حين يُتوقع أن يقل الـischaemic time عن 4 ساعات5.
    على اللوحة
    يتلوّن قلب المتبرع كله؛ ولم تُرسم بعدُ أي anastomosis أو قطع.

    المصادر45

  2. يُربط الوريد الأجوف العلوي (SVC)، ويُغلق الوريد الأجوف السفلي (IVC) بالـclamp ويُقطع فوقه، ويُوضع الـcross-clamp على الأبهر4.

    لماذا
    يبدأ العمل بالوريدين الأجوفين كي يُفرَّغ القلب الأيمن قبل إيقاف القلب: فربط الـSVC وقطع الـIVC ينفّسان القلب الأيمن (vent)13، وعندها فقط يُوضع الـcross-clamp على الأبهر4.
    انتبه إلى
    يُخطَّط للزراعة كلها بحيث يبقى الـischaemic time لقلب المتبرع أقل من 4 ساعات؛ ومع الأزمنة الأطول أو الـmarginal hearts، قد يفك فريق المتلقي الـcross-clamp مبكرًا، بعد وصلتي الأذين الأيسر والأبهر5.
    على اللوحة
    لا يزال القلب يتلوّن كله بينما يُربط الوريدان الأجوفان أو يُقطعان ويُوضع الـcross-clamp على الأبهر.

    المصادر4513

  3. يُقطع طرف الأذين الأيسر لتصريف محلول غسل الرئتين (lung flush)4.

    لماذا
    يعود الـlung flush إلى الأذين الأيسر عبر الأوردة الرئوية، ولذلك يُقطع طرف الأذين الأيسر ليُتاح له التصريف، ويبدأ الـflush في تلك اللحظة45.
    انتبه إلى
    هذه الفتحة للـvent لا للفصل: فالقلب سيحتاج إلى الـleft atrial cuff في أول anastomosis له5، وحين تؤخذ الرئتان أيضًا، تُزرع كل رئة بالـvenous cuff الخاص بها11.
    على اللوحة
    يتلوّن الـleft atrial appendage، في أعلى الجانب الأيسر من القلب (على يمينك): الطرف الذي يُفتح.

    المصادر4511

  4. يُخرَج القلب أولًا، ثم الرئتان4.

    لماذا
    بعد الـcross-clamp والـflush يُستخرج القلب أولًا؛ ثم تُحرَّر الرئتان بقطع الـpericardium قرب الحجاب الحاجز، والـpulmonary ligaments، والـmediastinal pleura، وتؤخذان مع تدبيس القصبة الهوائية مرتين4.
    انتبه إلى
    كل قطع يُجرى من أجل فرق الزرع: فالـprocurement غير السليم قد يصعّب زرع الرئة4، ويحتاج فريق القلب إلى الأبهر والشريان الرئوي والوريدين الأجوفين كليهما وكفّة من الأذين الأيسر (left atrial cuff)25.
    على اللوحة
    يتلوّن قلب المتبرع كله وهو يُرفع إلى الخارج.

    المصادر245

الـback table

  1. على الـback table يُفصل الأبهر والشريان الرئوي أولًا، ويُصنع الـleft atrial cuff للمتبرع بوصل الشقوق بين أوردته الرئوية الأربعة5.

    لماذا
    هذا الـcuff هو ما تستخدمه الـanastomosis الأولى: إذ يُخاط بالـcuff الخلفي للأذين الأيسر الذي احتفظ به المتلقي5.
    انتبه إلى
    يُقطع كل cuff بحسب التقنية المختارة: ففي الـbicaval implant يُقطع الـSVC للمتبرع عند مستوى فتحة الـazygos vein، أما في الـbiatrial implant فيُربط الـSVC ويُفتح الأذين الأيمن من الـIVC إلى الزائدة الأذينية اليمنى (right atrial appendage)5.
    على اللوحة
    يتلوّن قلب المتبرع كله؛ أما الـleft atrial cuff، في الخلف، فلا يُرى من الأمام.

    المصدر5

المتلقي

  1. يُوصَل الـleft atrial cuff للمتبرع بكفّة المتلقي حول الأوردة الرئوية: وهي الأولى من الـanastomoses الخمس، خلف القلب2.

    لماذا
    يبدأ الترتيبان المنشوران كلاهما من هنا25. فالأذين الأيسر يشكّل قاعدة القلب، في الخلف6، ويُخاط cuff إلى cuff بخيط 3/0 من الـpolypropylene، متصل ومزدوج الإبرة (double-armed running suture)5.
    انتبه إلى
    هذه هي الـanastomosis المخفية: تقع في مؤخرة القلب، خلف الـanastomoses الأربع التالية26، ويجب أن تحتفظ كفّة المتلقي بقدر كافٍ من نسيج الجدار الخلفي للأذين الأيسر5.
    على اللوحة
    تتلوّن العروة المتقطعة خلف قاعدة القلب: anastomosis الأذين الأيسر، المخفية عن المنظر الأمامي.

    المصادر256

  2. الـIVC للمتبرع إلى الـIVC للمتلقي2.

    لماذا
    وصل الوريدين الأجوفين مباشرة، بدلًا من وصل الأذينين الأيمنين، يحفظ الشكل الطبيعي (geometry) للأذين الأيمن وللصمام ثلاثي الشرفات (tricuspid valve)5. وفي الـbicaval order لدى إحدى السلاسل يأتي الـIVC ثانيًا2.
    انتبه إلى
    يُقطع الـIVC للمتلقي مع cuff واسع، بينما يُقطع الـSVC عند ملتقاه بالأذين (cavo-atrial junction)5. والبديل الـbiatrial يسبّب tricuspid regurgitation أكبر2.
    على اللوحة
    خط القطع على الـIVC، أسفل يمين القلب (على يسارك).

    المصادر25

  3. الـSVC للمتبرع إلى الـSVC للمتلقي2.

    لماذا
    يُوصَل الـSVC ثالثًا في تلك السلسلة2، وهو يدخل الأذين الأيمن حيث تقع العقدة الجيبية الأذينية (sinoatrial node)7. ووصل الـSVC نفسه، بدلًا من فتح الأذين الأيمن، يحمي نظم القلب: فشق الأذين الأيمن في الـbiatrial technique قد يسبب اضطرابات النظم، واحتاج 18.2% من متلقي الـbiatrial إلى pacemaker مقابل 3.0% بعد التقنية ثنائية الأجوف2.
    انتبه إلى
    في الـmodified bicaval technique يُخاط الـSVC بعد فك الـclamp، على القلب النابض (beating heart): وهذا يقصّر الـwarm ischaemia، لكن الـanastomosis أصعب لأن الـexposure يسوء2.
    على اللوحة
    خط القطع على الـSVC، أعلى يمين القلب (على يسارك).

    المصادر27

  4. الشريان الرئوي للمتبرع إلى الشريان الرئوي للمتلقي2.

    لماذا
    في الـbicaval order لدى إحدى السلاسل يُوصَل الشريان الرئوي رابعًا2؛ بينما تصله review نُشرت في 2023 ثانيًا، مباشرة بعد الأذين الأيسر5.
    انتبه إلى
    في الـmodified bicaval technique يُخاط على القلب النابض بعد الـreperfusion، وهذا أصعب، ولا سيما في الـredo operations وللجراحين الأقل خبرة2.
    على اللوحة
    خط القطع على الـpulmonary trunk، إلى يسار خط قطع الأبهر (على يمينك).

    المصادر25

  5. الـanastomosis الأخيرة؛ ويُرفع الـcross-clamp بعدها2. وفي الـmodified bicaval technique يُرفع الـclamp بعد الأذين الأيسر والـIVC والأبهر، ويُخاط الـSVC والشريان الرئوي على القلب النابض2.

    لماذا
    يُفك الـcross-clamp بعد الـaortic anastomosis، فينتهي الـwarm ischaemia الذي بدأ حين غادر القلب الحفظ البارد (cold storage): بمتوسط 66 دقيقة في الـbicaval technique، و48 دقيقة في الـmodified technique، التي تفك الـclamp بعد الأذين الأيسر والـIVC والأبهر2.
    انتبه إلى
    حين يزيد الـischaemic time على 4 ساعات أو يكون القلب marginal، يجوز فك الـclamp مباشرة بعد وصلتي الأذين الأيسر والأبهر5. وبعد الفك ينتظر الجراح reperfusion كافية، ويضع temporary pacing wires على الأذين والبطين الأيمن5.
    على اللوحة
    خط القطع على الأبهر الصاعد، بين الـSVC والـpulmonary trunk.

    المصادر25

الروبوتية

أُجريت أول totally robotic orthotopic heart transplant لدى البشر (first-in-human) في مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث، لفتى عمره 16 عامًا مصاب باعتلال عضلة القلب التوسعي غير الإقفاري (non-ischaemic dilated cardiomyopathy)3. وتُظهر اللوحة الـbicaval order المستخدم في سلسلة كبيرة2، لا التقنية الروبوتية.

حيث تختلف الممارسة

تُستخدم تقنيتان رئيسيتان: الـbicaval، بخمس anastomoses، والـbiatrial (Lower-Shumway)، بأربع: الأذين الأيسر والأذين الأيمن والشريان الرئوي والأبهر. وتُفضَّل الـbicaval لأنها تسبّب اضطرابات نظم تستلزم pacemaker بنسبة أقل (3.0% مقابل 18.2% عند الخروج من المستشفى في سلسلة من 238 زراعة)، وtricuspid regurgitation أقل؛ غير أن الـanastomosis الإضافية فيها تطيل الـwarm ischaemia، الذي تقصّره التقنية المعدَّلة (modified bicaval)2.

أين ينشر مستشاروناأ.د. فراس خليل عن جراحة القلب الروبوتية، بما فيها أول زراعة قلب كاملة بالروبوت.11 ورقة علمية في صفحة الأبحاث

المصادر 13

  1. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. 1918 (the archive.org scan), pp. 514, 528, 543-545. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  2. Immohr MB, Boeken U, Bruno RR, et al. Optimizing anastomoses technique in orthotopic heart transplantation: biatrial, bicaval and modified bicaval. J Cardiovasc Dev Dis 2022;9(11):404. doi:10.3390/jcdd9110404 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  3. Khaliel FH, Haq MI, Alsulbud AK, et al. First-in-human totally robotic orthotopic heart transplant. J Heart Lung Transplant 2025;44(6):1000-1003. doi:10.1016/j.healun.2025.02.1685 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  4. Nakamura S, Ueno H, Mutsuga M, et al. Cadaver surgical training for brain-dead donor lung procurement. JTCVS Tech 2023;21:261-264. doi:10.1016/j.xjtc.2023.07.026 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  5. ورقة علمية Masarone D, Kittleson MM, Falco L, Martucci ML, et al. The ABC of heart transplantation, part 1: indication, eligibility, donor selection, and surgical technique. J Clin Med 2023;12(16):5217. doi:10.3390/jcm12165217 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 37629260 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  6. مرجع TeachMeAnatomy. The heart: surfaces, borders, sinuses and sulci (online anatomy reference, last updated 6 November 2025). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  7. مرجع TeachMeAnatomy. The conducting system of the heart (online anatomy reference, last updated 6 November 2025). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  8. ورقة علمية Burmistrova M, Effiom VB, Kilic A, et al. Persistent left superior vena cava in heart transplantation. JACC Case Rep 2025;30(22):104645. doi:10.1016/j.jaccas.2025.104645 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 40780783 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  9. مرجع Kenhub. Phrenic nerve: origin, course and function (online anatomy reference, last reviewed 30 October 2023). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  10. مرجع Kenhub. Vagus nerve: anatomy, function and branches (online anatomy reference, last reviewed 30 October 2023). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  11. ورقة علمية Calcaterra D, Bashir M, Keech J, et al. Exposure of difficult left hilum in bilateral sequential lung transplantation. Ann Thorac Surg 2014;98(4):1493-5. doi:10.1016/j.athoracsur.2013.12.092 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 25282230 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  12. إرشادات International Society for Heart and Lung Transplantation (Peled Y, Ducharme A, Kittleson M, et al.). ISHLT guidelines for the evaluation and care of cardiac transplant candidates, 2024. J Heart Lung Transplant 2024;43(10):1529-1628.e54. Section 2.1.2.7 (pulmonary hypertension) and section 3.4.3 (donor-recipient matching). doi:10.1016/j.healun.2024.05.010 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 39115488 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  13. ورقة علمية Tarzia V, Ponzoni M, Lucertini G, Pradegan N, Pittarello D, Gerosa G. Normothermic regional perfusion and donation after circulatory death heart-lung procurement. Ann Cardiothorac Surg 2025;14(1):67-69. doi:10.21037/acs-2024-dcd-0076 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 39944504 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)

الشكل 05 // زراعة الرئة

دراسة // الرئتان، من الأمام

اللوحة V // الرئتان

الـbronchus، ثم الشريان، ثم الأذين.

للرئة اليمنى ثلاثة فصوص ولليسرى فصّان؛ ولا يوجد الـhorizontal fissure إلا في اليمنى1. وفي جذر كل رئة تقع، من الأمام إلى الخلف، الوريد الرئوي العلوي ثم الشريان الرئوي ثم الـbronchus في الخلف1. وتستبدل الـbilateral sequential transplant رئةً ثم الأخرى، بوصل البنى الثلاث نفسها في كل جانب3. ويصف مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث مركز صحة الرئة لديه بأنه موطن أول برنامج لزراعة الرئة في المملكة العربية السعودية وأكثرها خبرة9؛ وقد أبلغ عن زراعات رئة لدى 28 مراهقًا بين 2010 و2023، معظمها زراعات ثنائية متتابعة (bilateral sequential)10.

الطبقة 01التشريح

تُوصَل كل رئة في ثلاثة مواضع، الـbronchus والشريان الرئوي والـcuff الوريدي3، لكن لا يعود إلا أحد مصدري ترويتها الدموية: فالـbronchial arteries للمتبرع تُقطع عند الاستخراج ونادرًا ما يُعاد وصلها، فيعيش الـbronchus الجديد أسابيع على الـretrograde flow من الشرايين الرئوية11. وتُخطَّط الـbronchial anastomosis على هذا الأساس11.

  1. يحتوي جذر كل رئة على bronchus وشريان رئوي ووريدين رئويين، تدخل عند الـhilum، وهي منطقة على شكل إسفين (wedge-shaped) على الـmediastinal surface للرئة15. وفي الرئة اليسرى تحمل الحافة الأمامية cardiac notch عميقة، تصنعها قمة القلب (apex)15.

    المصدر15

  2. في الرئة اليمنى oblique fissure وhorizontal fissure: يمتد الـhorizontal من القص عند مستوى الضلع الرابع (4th rib) حتى يلتقي بالشق المائل15. وليس في الرئة اليسرى إلا الـoblique fissure، بين فصّيها العلوي والسفلي، والـlingula جزء من الفص العلوي، وتقابل الفص الأوسط الأيمن1415.

    المصادر1415

  3. ينقسم كل فص إلى bronchopulmonary segments، يخدم كلًّا منها فرع خاص من الـbronchial tree، وهي منفصلة وظيفيًا عن جاراتها، ولهذا يمكن استئصال segment واحد14. وفي الرئة اليمنى عشرة segments، وفي اليسرى نحو ثمانية أو تسعة، لاندماج بعض الـsegments فيها؛ وتجري الأوردة والأوعية اللمفية بين الـsegments في الحواجز (septa)14.

    المصدر14

  4. يحمل الشريانان الرئويان الدم غير المؤكسج، بينما تروي الـbronchial arteries، التي ينشأ نحو 70% منها مباشرة من الأبهر الصدري عند مستوى T5 إلى T6، الـbronchi وجذور الرئتين والغشاء الجنبي الحشوي (visceral pleura)1115. وتفقد رئة المتبرع الـbronchial arteries عند الاستخراج، ونادرًا ما يُعاد وصلها: فيعتمد الـbronchus على الـretrograde filling من الشرايين الرئوية حتى تبلغه الـbronchial circulation للمتلقي، عادةً في غضون 2 إلى 4 أسابيع11.

    المصادر1115

  5. يغادر وريدان رئويان كل رئة إلى الأذين الأيسر15، والنمط التقليدي بأربع فتحات منفصلة هو الأشيع؛ ومن الـvariants: left common pulmonary vein، وright middle vein منفصل16. وتصبّ الـbronchial veins في الـazygos vein في اليمين وفي الـaccessory hemiazygos vein في اليسار15. وفي الزراعة تأتي أوردة المتبرع مع venous cuff، يُوصَل في النهاية3.

    المصادر31516

  6. يمر الـphrenic nerve أمام جذر كل رئة، على الـpericardium، والـvagus خلفه117. وإصابة الـphrenic nerve تشلّ الـhemidiaphragm الموافق له، فيتحرك حركة متناقضة (paradoxical)17. ويلتف الـleft recurrent laryngeal nerve حول قوس الأبهر بعد الـligamentum arteriosum مباشرة، وإصابته تُحدث صوتًا أجش مبحوحًا18.

    المصادر11718

  7. تُطابَق رئتا المتبرع مع صدر المتلقي: فالرئتان الأكبر من اللازم (oversized) قد تسببان ventilatory dysfunction وatelectasis وhaemodynamic instability، وإن كان الـoversized graft يحمل خطرًا أقل للـprimary graft dysfunction في أشد درجاتها12. ويمكن أيضًا تصغير الرئتين لتلائما الصدر، ولم تجد سلسلة من 75 زراعة فصية (lobar transplants) فرقًا في الـsurvival بعد 1 و3 و5 سنوات مقارنةً بالزراعة المعيارية12.

    المصدر12

نقاط جوهرية

  • في كل جانب تسير الـanastomoses هكذا: الـbronchus، فالشريان الرئوي، ثم الـvenous cuff، مع إخراج الهواء (de-airing) عند الوصلة الوريدية3.
  • لا تروية شريانية خاصة بالـbronchus الجديد مدة 2 إلى 4 أسابيع: فهو يعيش على الـretrograde flow من الشرايين الرئوية11.
  • أبقِ الـbronchus للمتبرع قصيرًا، حلقة أو حلقتين فوق الـlobar carina، للحد من الـischaemia فيه1112.
  • دون extracorporeal support، تتحمل الرئة الجديدة الأولى الـcardiac output كاملًا بينما تُستبدل الثانية13.
  • تحدث airway complications بعد 2 إلى 33% من عمليات الزراعة، و7 إلى 8% في معظم المراكز، والـstenosis أشيعها11.

الطبقة 02العملية

المتبرع

  1. يُجرى الـflush للرئتين عبر الشريان الرئوي، ويُصرَّف (vent) عبر الأذين الأيسر2.

    لماذا
    قبل أي flush، تُفحص الرئتان بالنظر والجس بحثًا عن atelectasis أو effusion أو التهاب رئوي أو التصاقات، ويزيل طبيب التخدير أي atelectasis بالضغط اليدوي2. ويدخل الـflush عبر cannula في الشريان الرئوي الرئيسي عند تفرّعه، بعد الـprostaglandin E1، ويخرج عبر طرف الأذين الأيسر المفتوح2.
    انتبه إلى
    الوقت مهم: ينبغي تقليل الـischaemic times الطويلة إلى أدنى حد لارتباطها بنتائج زراعة الرئة11. والـprocurement غير السليم قد يصعّب الزرع على الجراح2.
    على اللوحة
    تتلوّن الرئتان كلتاهما: الـgrafts من المتبرع قبل الاستخراج.

    المصادر211

  2. بعد إخراج القلب، تُقطع الـpulmonary ligaments وتُدبَّس القصبة الهوائية مرتين (double-stapled) وتُقطع2.

    لماذا
    يخرج القلب أولًا؛ ثم يُقطع الـpericardium قرب الحجاب الحاجز، وتُقطع الـpulmonary ligaments، ويُسلَّخ الوجه الأمامي للمريء، وتُحرَّر الـmediastinal pleura في الجانبين، ويُقطع قوس الأبهر في اليسار وقوس الـazygos في اليمين2. وتُطوَّق القصبة الهوائية للتقييم النهائي، ثم تُدبَّس مرتين وتُقطع بين خطَّي التدبيس2.
    انتبه إلى
    منذ هذه اللحظة يفقد الـbronchus الـbronchial arteries الخاصة به: فالـbronchial blood supply ينقطع أثناء الـharvest ونادرًا ما يُستعاد11.
    على اللوحة
    تتلوّن الرئتان كلتاهما وهما تُستخرجان معًا.

    المصادر211

الـback table

  1. يُقصَّر الـbronchus للمتبرع قبل الـbronchial anastomosis، فلا يبقى منه فوق الـlobar carina إلا نحو حلقة أو حلقتين غضروفيتين1112؛ ويدعو بعض المؤلفين إلى أن يكون أقصر من ذلك، عند مستوى الـcarina القصبية (bronchial carina)12.

    لماذا
    فقد الـbronchus للمتبرع الـbronchial arteries، وبات يعتمد على الـretrograde flow من الشرايين الرئوية، وتقليل طوله أساسي لتقليل الـischaemia في موضع الوصل إلى أدنى حد11.
    انتبه إلى
    التقنية مهمة أيضًا: فقد أثارت الـtelescoped anastomoses القلق بسبب معدل bronchial stenosis بلغ 48% في أحد التقارير، ولا تزال أفضل تقنية موضع جدل11.
    على اللوحة
    تتلوّن خطوط القطع على الـbronchi: الأطراف المشذَّبة، التي تصبح أول anastomosis.

    المصادر1112

المتلقي

  1. عبر شقَّين تحت الثديين، يُفتح الـpleural space في الجانبين في الحيز الوربي الرابع (4th intercostal space) ويُقطع عظم القص عرضيًا بينهما48: وهذا هو الـclamshell، المستخدم في زراعة الرئتين الثنائية المتتابعة3.

    لماذا
    يفتح الـclamshell الـpleural space في الجانبين عبر الحيز الوربي الرابع (4th intercostal space) ويقطع القص عرضيًا، فيكشف كل البنى داخل الصدر عبر شق واحد4. وهذا الانكشاف (exposure) أهم ما يكون للـleft hilum، الذي قد يصعب بلوغه لأن القلب يعلوه3.
    انتبه إلى
    قد يسبّب تحريك القلب لبلوغ الـleft hilum حالة haemodynamic instability ملحوظة، وقد يفرض اللجوء إلى الـcardiopulmonary bypass؛ ويمكن بدلًا من ذلك إبعاد القلب بغرزة في الجيب المائل (oblique sinus)3.
    على اللوحة
    يمتد خط قطع الـclamshell عبر الصدر أسفل الضلع الرابع (4th rib) مباشرة، مارًّا بالجانبين والقص.

    المصادر348

  2. في كل جانب تُستأصل رئة المتلقي بالـpneumonectomy وتُوصَل رئة المتبرع في موضعها3.

    لماذا
    الـbilateral sequential transplantation هي العملية المفضّلة، وفي تقرير سجل الـInternational Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) الذي استشهدت به ورقة نُشرت في 2014، كانت 74% من عمليات زراعة الرئة ثنائية (bilateral)3. وتُستبدل رئة واحدة في كل مرة، كي تحمل الأخرى الدورة الدموية، ويُتجنَّب الـbypass متى أمكن: إذ لم يستخدمه أحد المراكز اختياريًا (electively) إلا في ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد أو مع إجراء قلبي مرافق313.
    انتبه إلى
    قد يضر هذا العبء بالرئة الجديدة الأولى، التي تتعرض للـcardiac output كاملًا؛ ويُنظر في الـextracorporeal membrane oxygenation (ECMO) حين تسوء حال المريض عند الـclamping الأول أو الثاني للشريان الرئوي، بناءً على اجتماع hypercapnia، وsaturation أقل من 90%، وcardiac index أقل من 2 L/min/m2، وارتفاع ملحوظ في الضغط الرئوي13. وفي متلقٍ واحد من خمسة في أحد التقارير، فرض ارتفاعُ الضغط الرئوي مع الـright ventricular strain بعد الرئة اليمنى اللجوءَ إلى الـbypass للرئة اليسرى3.
    على اللوحة
    تتلوّن الرئتان كلتاهما: تُستأصل كل منهما وتُستبدل بالتناوب.

    المصادر313

  3. يُوصَل الـmain bronchus أولًا3.

    لماذا
    يُوصَل الـbronchus أولًا3. ويُبقى الـbronchus للمتبرع قصيرًا، في حدود حلقة أو حلقتين غضروفيتين من الـlobar carina، لأن تقليل طوله أساسي لتقليل الـischaemia في موضع الوصل إلى أدنى حد1112.
    انتبه إلى
    تحدث airway complications بعد 2 إلى 33% من عمليات الزراعة، و7 إلى 8% في معظم المراكز11. ويظهر الـdehiscence، ونسبته 1 إلى 10%، في غضون أسبوع إلى خمسة أسابيع، والـstenosis، وهو الأشيع، في غضون شهرين إلى تسعة أشهر؛ ويرفع الـsevere primary graft dysfunction معدلها11.
    على اللوحة
    خطوط القطع على الـmain bronchi في الجانبين، قبل الـlobar branches مباشرة: أول anastomosis في كل جانب.

    المصادر31112

  4. ثم الشريان الرئوي3. يجري الشريان الرئوي الأيمن خلف الأبهر الصاعد والوريد الأجوف العلوي وأمام الـbronchus الأيمن1؛ ويمرّ الأيسر أمام الأبهر النازل وفوق الـleft main bronchus، فهو أعلى بنية في سُرّة الرئة اليسرى (left hilum)15.

    لماذا
    يُوصَل الشريان ثانيًا، بعد الـbronchus مباشرةً3. وإغلاقه بالـclamp يرسل الـcardiac output كله عبر الرئة الأخرى، ولذلك فإن تدهور الحال أثناء الـclamping الأول أو الثاني للشريان الرئوي من دواعي البدء بالأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO)13.
    انتبه إلى
    رُبط الـcardiopulmonary bypass بالـsevere primary graft dysfunction، إذ بلغت odds ratio لأشد درجاته 1.89 مقارنةً بالـECMO في إحدى الدراسات، وإن لم يجد meta-analysis فرقًا معنويًا12.
    على اللوحة
    خطوط القطع على الشريانين الرئويين؛ وفي اليسار يقع الشريان في أعلى الـhilum، فوق الـbronchus.

    المصادر1351213

  5. أخيرًا، يُوصَل الـcuff من الأذين الأيسر المحيط بالأوردة الرئوية للمتبرع بـcuff المتلقي؛ وقبل عقد هذه الـanastomosis يُعاد نفخ الرئة (re-inflation) ويُخرَج الهواء من خلالها3.

    لماذا
    الـvenous cuff هو آخر anastomosis، وهو يتيح أيضًا الـde-airing للـgraft: إذ يُعاد نفخ الرئة ويُجرى الـde-airing عند الطرف الوريدي من هذه الوصلة3.
    انتبه إلى
    الـreperfusion فترة خطر: فارتفاع الـinspired oxygen fraction أثناء الـreperfusion يُعدّ عامل خطر للـprimary graft dysfunction بحسب الدراسات12، والـsevere primary graft dysfunction يقترن بمعدل مرتفع من مضاعفات المسالك الهوائية11.
    على اللوحة
    تتلوّن الـcuffs في أسفل كل hilum، خلف حدود القلب: الـvenous anastomoses.

    المصادر31112

الروبوتية

أُبلغ عن زراعات رئة بمساعدة الروبوت (robot-assisted) منذ 2023؛ ومن أوائلها رئة يمنى لرجل عمره 59 عامًا في تشينغداو بالصين7، ورئة يمنى لمريض عمره 69 عامًا في مركز سيدارز سايناي (Cedars-Sinai)6.

حيث تختلف الممارسة

يختلف الدعم في أثناء العملية: في مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث، حلّت الـextracorporeal membrane oxygenation (ECMO) محل الـcardiopulmonary bypass بعد 201610.

أين ينشر مستشاروناأ.د. مارتشيلو ميليوري عن جراحة الصدر بالمنظار وبالروبوت.43 ورقة علمية في صفحة الأبحاث

المصادر 18

  1. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. 1918 (the archive.org scan), pp. 545, 1103, 1319. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  2. Nakamura S, Ueno H, Mutsuga M, et al. Cadaver surgical training for brain-dead donor lung procurement. JTCVS Tech 2023;21:261-264. doi:10.1016/j.xjtc.2023.07.026 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  3. Calcaterra D, Bashir M, Keech J, et al. Exposure of difficult left hilum in bilateral sequential lung transplantation. Ann Thorac Surg 2014;98(4):1493-5. doi:10.1016/j.athoracsur.2013.12.092 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  4. Luciani GB, Starnes VA. The clamshell approach for the surgical treatment of complex cardiopulmonary pathology in infants and children. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11(2):298-306. doi:10.1016/s1010-7940(96)01052-4 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  5. Kenhub. Pulmonary trunk: anatomy and function. افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  6. Emerson D, Catarino P, Rampolla R, et al. Robotic-assisted lung transplantation: first in man. J Heart Lung Transplant 2024;43(1):158-161. doi:10.1016/j.healun.2023.09.019 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  7. Jiao W, Yang R, Zhao Y, et al. Robot-assisted single lung transplantation. Chin Med J (Engl) 2023;136(3):362-364. doi:10.1097/CM9.0000000000002462 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  8. Kurihara C, Kaiho T, Bharat A. Unveiling the complexities of lung transplantation in situs inversus. Surg Case Rep 2024;10(1):24. doi:10.1186/s40792-024-01812-1 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  9. King Faisal Specialist Hospital and Research Centre. Organ Transplant Centre (kfshrc.edu.sa). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  10. Albalawi M, Abdulqawi R, Alkhani A, Saleh W, Hashem M. Single-center experience in pediatric lung transplantation: clinical characteristics, survival, and post-transplant morbidity. Pediatr Transplant 2026;30(7):e70392. doi:10.1111/petr.70392 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  11. ورقة علمية Crespo MM. Airway complications in lung transplantation. J Thorac Dis 2021;13(11):6717-6724. doi:10.21037/jtd-20-2696 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 34992847 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  12. ورقة علمية Hirdman G, Niroomand A, Olm F, Lindstedt S. Taking a deep breath: an examination of current controversies in surgical procedures in lung transplantation. Curr Transplant Rep 2022;9(3):160-172. doi:10.1007/s40472-022-00367-0 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 35601346 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  13. ورقة علمية Faccioli E, Terzi S, Pangoni A, Lomangino I, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation: indications, techniques and results. World J Transplant 2021;11(7):290-302. doi:10.5500/wjt.v11.i7.290 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 34316453 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  14. مرجع Kenhub. Bronchopulmonary segments: anatomy and clinical aspects (online anatomy reference, last reviewed 17 August 2023). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  15. مرجع TeachMeAnatomy. The lungs (online anatomy reference, last updated 26 May 2026). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  16. ورقة علمية Bonczar M, Piątek-Koziej K, Wolska J, et al. Variations in human pulmonary vein ostia morphology: a systematic review with meta-analysis. Clin Anat 2022;35(7):906-926. doi:10.1002/ca.23896 (يُفتح في علامة تبويب جديدة) PubMed 35460116 (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  17. مرجع Kenhub. Phrenic nerve: origin, course and function (online anatomy reference, last reviewed 30 October 2023). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)
  18. مرجع Kenhub. Vagus nerve: anatomy, function and branches (online anatomy reference, last reviewed 30 October 2023). افتح المصدر (يُفتح في علامة تبويب جديدة)

الشكل 06 // كيف يُراجَع هذا الأطلس

مُراجَع عند المصدر.

الحقائق في هذه اللوحات تستشهد بمصادرها، من كتاب في التشريح أو ورقة علمية منشورة أو موقع مرجعي، وهي مدرجة تحت كل لوحة. والرسوم مخططات تعليمية منظورة من الأمام، فيمين المريض على يسارك، والممارسة تختلف بين المراكز. وليس في هذه الصفحة أي نصيحة طبية.

العودة إلى تعلّمما نشره مستشارونا